เนื้องอกที่ขึ้นกับฮอร์โมน: ประเภทการวินิจฉัยการรักษา

เนื้องอกที่ขึ้นกับฮอร์โมนคือเนื้องอกที่มีการพัฒนาขึ้นอยู่กับสถานะของระบบต่อมไร้ท่อของร่างกาย ตรวจสอบว่าเนื้องอกใดอยู่ในกลุ่มที่ขึ้นกับฮอร์โมนฮอร์โมนใดที่มีอิทธิพลต่อพัฒนาการของพวกเขาและฮอร์โมนบำบัดสำหรับมะเร็งคืออะไร?

สารบัญ

1. ฮอร์โมนมีผลต่อเนื้อเยื่ออย่างไร?
2. เนื้องอกที่ขึ้นกับฮอร์โมน: ประเภท
3. เนื้องอกที่ขึ้นกับฮอร์โมน: การวินิจฉัย
4. การรักษาด้วยฮอร์โมนมะเร็ง

เนื้องอกที่ขึ้นกับฮอร์โมนสามารถพัฒนาได้ภายใต้สถานการณ์เฉพาะของฮอร์โมนในร่างกายเท่านั้น สิ่งสำคัญคือต้องรู้ว่าฮอร์โมนมีผลกระทบอย่างมากต่อการเจริญเติบโตการพัฒนาและการทำงานของเนื้อเยื่อต่างๆในร่างกายของเรา

ในกรณีของเนื้องอกที่ขึ้นกับฮอร์โมนอิทธิพลของฮอร์โมนจะนำไปสู่การเพิ่มจำนวนเซลล์ที่มากเกินไปและไม่สามารถควบคุมได้ การค้นพบความสัมพันธ์ระหว่างการกระตุ้นของฮอร์โมนและการพัฒนาของมะเร็งบางชนิดได้นำไปสู่การพัฒนาวิธีการรักษาแบบใหม่โดยทั่วไปเรียกว่าการรักษาด้วยฮอร์โมน

$config[ads_text1] not found

เนื้องอกที่ขึ้นกับฮอร์โมน ได้แก่ แต่ไม่ จำกัด เพียงมะเร็งเต้านมมะเร็งปอดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมะเร็งลำไส้มะเร็งรังไข่มะเร็งปากมดลูกมะเร็งทวารหนักมะเร็งกระเพาะมะเร็งต่อมไทรอยด์และมะเร็งไต

ฮอร์โมนมีผลต่อเนื้อเยื่ออย่างไร?

ก่อนที่เราจะดูความสัมพันธ์ของฮอร์โมนกับการพัฒนาของมะเร็งเรามาดูบทบาททั่วไปที่มีต่อร่างกาย ฮอร์โมนเป็นโมเลกุลส่งสัญญาณขนาดเล็กที่นำข้อมูลสำคัญไปยังเนื้อเยื่อ

อวัยวะของระบบต่อมไร้ท่อซึ่งรวมถึงไฮโปทาลามัสและต่อมใต้สมองต่อมไทรอยด์ต่อมหมวกไตรังไข่และอัณฑะมีส่วนเกี่ยวข้องกับการผลิตฮอร์โมน ฮอร์โมนที่ผลิตในพวกเขาจะถูกปล่อยออกสู่เลือด (ดังนั้นชื่อของระบบต่อมไร้ท่อ) ซึ่งจะถูกลำเลียงไปยังเนื้อเยื่อ พวกเขามีหน้าที่ที่จะตอบสนองที่นั่น

ฮอร์โมนควบคุมกระบวนการต่างๆเช่นการย่อยอาหารการขับถ่ายการนอนหลับการทำงานของระบบสืบพันธุ์และอารมณ์ บทบาทที่สำคัญของฮอร์โมนคือการควบคุมการทำงานของเนื้อเยื่อและอิทธิพลต่อการเพิ่มจำนวนและการแบ่งเซลล์

ฮอร์โมนจะลงเอยในเซลล์ที่ต้องการได้อย่างไร? สิ่งนี้ทำได้ผ่านตัวรับ ตัวรับเป็นโครงสร้างพิเศษภายในเซลล์ หน้าที่ของพวกเขาคือการผูกฮอร์โมนที่เหมาะสม หลังจากที่โมเลกุลของฮอร์โมนจับตัวกับตัวรับสัญญาณฮอร์โมนจะถูกส่งและการทำงานของเซลล์จะเปลี่ยนไป

$config[ads_text2] not found

การทำงานของระบบต่อมไร้ท่อขึ้นอยู่กับความสัมพันธ์ที่หลากหลาย เป็นการยากที่จะอธิบายกลไกที่ซับซ้อนจำนวนมากอย่างกระชับ อย่างไรก็ตามในระยะสั้นเป็นเรื่องที่ควรค่าแก่การกล่าวว่าเศรษฐกิจฮอร์โมนถูกควบคุมอย่างเข้มงวด

ฮอร์โมนไม่ได้หลั่งออกมาโดยบังเอิญ - ต้องปล่อยเข้าสู่กระแสเลือดในเวลาและความเข้มข้นที่เหมาะสม ระบบต่อมไร้ท่อพยายามรักษาสภาวะสมดุลเช่นสมดุลภายใน อย่างไรก็ตามมีสถานการณ์ที่อาจนำไปสู่ความไม่สมดุลนี้

ความผิดปกติของการควบคุมฮอร์โมนอาจเกิดจากปัจจัยทั้งภายในและภายนอก

อายุเป็นตัวอย่างทั่วไปของปัจจัยภายใน: ผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนมีการเปลี่ยนแปลงอย่างมากในการผลิตฮอร์โมนเพศ

โรคอ้วนเป็นอีกปัจจัยที่สำคัญและเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งที่ขึ้นกับฮอร์โมน เนื้อเยื่อไขมันจำนวนมากส่งผลกระทบอย่างมากต่อสมดุลของฮอร์โมนในร่างกาย เนื้อเยื่อไขมันมีความสามารถในการเปลี่ยนรูปและกระตุ้นฮอร์โมน ตัวอย่างเช่นความสัมพันธ์นี้ส่งผลให้มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในผู้หญิงที่เป็นโรคอ้วน

ตัวอย่างของปัจจัยภายนอกที่มีผลต่อความสมดุลของฮอร์โมนคือการใช้ยาที่มีฮอร์โมนและอนุพันธ์

เนื้องอกที่ขึ้นกับฮอร์โมน: ประเภท

เรารู้แล้วว่าฮอร์โมนผลิตขึ้นที่ไหนและทำงานอย่างไร ฮอร์โมนกับการก่อมะเร็งมีความสัมพันธ์กันอย่างไร?

$config[ads_text3] not found

อิทธิพลของฮอร์โมนที่มีต่อกระบวนการเพิ่มจำนวนของเซลล์ดูเหมือนจะสำคัญที่สุด ฮอร์โมนสามารถกระตุ้น (ขับ) การแบ่งเซลล์

ในทางกลับกันเซลล์เนื้องอกมีความสามารถในการแบ่งตัวที่ไม่สามารถควบคุมได้และเพิ่มจำนวนขึ้นอย่างต่อเนื่อง ยิ่งเซลล์แบ่งตัวมากขึ้นความเสี่ยงต่อการเปลี่ยนแปลงของสารพันธุกรรมก็จะมากขึ้นซึ่งอาจนำไปสู่กระบวนการก่อมะเร็งได้

กลุ่มของเนื้องอกที่ขึ้นกับฮอร์โมนซึ่งการพัฒนาที่เกี่ยวข้องกับอิทธิพลของฮอร์โมน ได้แก่ มะเร็งเต้านมรังไข่และเยื่อบุโพรงมดลูกในผู้หญิงมะเร็งต่อมลูกหมากและมะเร็งอัณฑะในผู้ชายและมะเร็งต่อมไทรอยด์ในทั้งสองเพศ

• โรคมะเร็งเต้านม

มะเร็งเต้านมเป็นหนึ่งในตัวอย่างที่รู้จักกันมากที่สุดของมะเร็งที่ขึ้นกับฮอร์โมน เนื้อเยื่อเต้านมได้รับอิทธิพลอย่างมากจากฮอร์โมนเพศหญิงเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน การควบคุมฮอร์โมนมีหน้าที่ในการเจริญเติบโตและกิจกรรมของเซลล์ acinar ที่ผลิตสารคัดหลั่งการพัฒนาท่อทางออกและกระบวนการให้นมบุตร

ปัจจุบันเชื่อกันว่าการได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนมากเกินไปอาจเป็นปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเต้านม การกระตุ้นฮอร์โมนเอสโตรเจนเป็นเวลานานใช้กับผู้ป่วยที่เริ่มมีประจำเดือนเร็วและเริ่มหมดประจำเดือนช้า การมีทารกและการให้นมบุตรจะลดจำนวนการตกไข่ดังนั้นจึงดูเหมือนจะป้องกันการเกิดมะเร็งเต้านมได้

นอกจากนี้ยังควรค่าแก่การกล่าวถึงเกี่ยวกับเอสโตรเจนที่ให้ "ภายนอก" ในรูปแบบของยา สารทางเภสัชวิทยาที่มีเอสโตรเจนเช่นการคุมกำเนิดหรือการบำบัดด้วยฮอร์โมนทดแทนสามารถเพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมได้

เป็นสิ่งที่ควรค่าแก่การทราบว่าการเลือกแนวทางการรักษาในมะเร็งเต้านมนั้นขึ้นอยู่กับการพึ่งพาฮอร์โมน หากมีตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจน (ER) หรือโปรเจสเตอโรน (PR) บนพื้นผิวของเซลล์เนื้องอกเนื้องอกจะอยู่ในกลุ่มของเนื้องอกที่ขึ้นกับฮอร์โมน (เรียกสั้น ๆ ว่าเนื้องอกดังกล่าวมักเรียกว่า ER- หรือ PR-positive) วิธีการบำบัดวิธีหนึ่งที่ใช้ได้คือการขัดขวางการกระตุ้นเซลล์เนื้องอกด้วยฮอร์โมน

$config[ads_text4] not found

• มะเร็งต่อมลูกหมาก

มะเร็งต่อมลูกหมากเป็นตัวอย่างทั่วไปของมะเร็งที่ขึ้นกับฮอร์โมนในผู้ชาย การพัฒนาและการทำงานของต่อมลูกหมากถูกควบคุมโดยฮอร์โมนเพศชาย - แอนโดรเจน (ฮอร์โมนเพศชายและไดไฮโดรเทสโทสเตอโรนเป็นหลัก) น่าเสียดายที่แอนโดรเจนยังสามารถกระตุ้นการเติบโตของเนื้องอกต่อมลูกหมากได้ การปิดกั้นผลกระทบของแอนโดรเจนในเซลล์มะเร็งสามารถชะลอการเติบโตของมะเร็งหรือหยุดยั้งได้ทั้งหมด (เพิ่มเติมเกี่ยวกับการรักษาด้วยฮอร์โมนสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากด้านล่าง)

• มะเร็งอัณฑะ

เนื้องอกในอัณฑะเป็นกลุ่มของโรคที่มีสาเหตุหลายประการ เป็นเนื้องอกมะเร็งที่พบบ่อยที่สุดในผู้ชายอายุ 20-40 ปี รายงานทางวิทยาศาสตร์ล่าสุดเกี่ยวกับพัฒนาการของพวกเขาโดยเฉพาะอย่างยิ่งเน้นถึงบทบาทของปัจจัยทางพันธุกรรมสิ่งแวดล้อมและฮอร์โมน

ในแง่ของระบบต่อมไร้ท่อส่วนใหญ่กล่าวว่ารบกวนสมดุลระหว่างความเข้มข้นของแอนโดรเจนและเอสโตรเจน อย่างไรก็ตามผลที่แน่นอนของฮอร์โมนต่อการเกิดมะเร็งอัณฑะยังคงเป็นเรื่องของการวิจัยอย่างต่อเนื่อง

• มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (มะเร็งของเยื่อบุมดลูก)

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (มะเร็งเยื่อบุมดลูก) เป็นตัวอย่างของมะเร็งที่ขึ้นอยู่กับฮอร์โมนเพศหญิงเอสโตรเจน ปัจจัยที่ก่อให้เกิดการก่อตัวคือผลกระทบที่มากเกินไปของเอสโตรเจนซึ่งไม่สมดุลโดยผลของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนที่เพียงพอ (ซึ่งมีผลป้องกันการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก)

เอสโตรเจนกระตุ้นการเจริญเติบโตของเยื่อบุมดลูกและในปริมาณที่มากเกินไปอาจส่งเสริมการสร้างเนื้องอกภายในเนื้อเยื่อนี้ ตัวอย่างเช่นผลที่ไม่สมดุลของฮอร์โมนเอสโตรเจนเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยโรคอ้วนที่เนื้อเยื่อไขมันมีการทำงานของฮอร์โมน

โรคอ้วนเป็นหนึ่งในปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดในการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก อื่น ๆ ได้แก่ การมีประจำเดือนเป็นเวลานาน (การเริ่มมีอาการในช่วงต้นวัยหมดประจำเดือนตอนปลาย) การไม่มีบุตรและการใช้เอสโตรเจนเป็นยาเสพติด (โดยไม่มีฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน)

• มะเร็งรังไข่

การวิจัยทางวิทยาศาสตร์เกี่ยวกับผลของฮอร์โมนแต่ละชนิดต่อมะเร็งรังไข่กำลังดำเนินอยู่ การผลิตฮอร์โมนรังไข่ถูกควบคุมโดยระดับของฮอร์โมนอื่น ๆ - โกนาโดโทรฟินที่ผลิตโดยต่อมใต้สมอง

สมมติฐานหนึ่งเกี่ยวกับการพัฒนาของมะเร็งรังไข่เชื่อมโยงมะเร็งชนิดนี้กับ gonadotrophin overstimulation ตัวอย่างเช่นในสตรีวัยหมดประจำเดือนรังไข่ของพวกเขา "ไม่ได้ใช้งาน" อยู่แล้ว แต่ต่อมใต้สมองจะพยายามกระตุ้นอยู่ตลอดเวลาทำให้ผลิตโกนาโดโทรปินจำนวนมาก

ในวัยหมดประจำเดือนอุบัติการณ์ของมะเร็งรังไข่จะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ - บางคนเชื่อว่าเกิดจากสถานการณ์ของฮอร์โมนที่อธิบายไว้ข้างต้น นอกจากนี้ยังมีการศึกษาทางวิทยาศาสตร์ที่ยืนยันผลกระตุ้นของฮอร์โมนเอสโตรเจนต่อการเกิดมะเร็งรังไข่

• มะเร็งต่อมไทรอยด์

ต่อมไทรอยด์เป็นต่อมไร้ท่อที่สร้างฮอร์โมนพื้นฐานสองชนิด ได้แก่ ไตรโอโดไทโรนีนและไธร็อกซีน (มักเรียกโดยย่อว่า T3 และ T4) กิจกรรมการหลั่งของต่อมไทรอยด์ถูกควบคุมโดยอิทธิพลของฮอร์โมนที่ผลิตโดยต่อมใต้สมองโดยเฉพาะฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ (TSH)

ฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ทำให้เกิดการเติบโตของเซลล์หลั่งของต่อมไทรอยด์และกระตุ้นให้ต่อมไทรอยด์ผลิตฮอร์โมน เชื่อกันว่า TSH ยังสามารถกระตุ้นการเติบโตของมะเร็งต่อมไทรอยด์ที่มีความแตกต่างกันอย่างมาก (มะเร็งเหล่านี้เป็นมะเร็งที่มีเซลล์คล้ายกับเซลล์ที่ประกอบเป็นไทรอยด์ปกติ)

ด้วยเหตุนี้หนึ่งในการรักษาเสริมสำหรับมะเร็งต่อมไทรอยด์ที่มีความแตกต่างกันมากคือการรักษาด้วยฮอร์โมนด้วยไธร็อกซีนโดยการให้ thyroxine แก่ผู้ป่วยเราจะยับยั้งการหลั่ง TSH โดยต่อมใต้สมอง ด้วยเหตุนี้เราจึงสามารถป้องกันผลกระตุ้นของ TSH ต่อการเจริญเติบโตของเซลล์มะเร็งได้

เนื้องอกที่ขึ้นกับฮอร์โมน: การวินิจฉัย

ความรู้เกี่ยวกับการพึ่งพาฮอร์โมนมะเร็งมีความสำคัญทางคลินิกอย่างมาก - ในหลาย ๆ กรณีก็มีอิทธิพลอย่างชัดเจนในการเลือกการรักษาที่เหมาะสมที่สุด

การยืนยันการพึ่งพาฮอร์โมนของเนื้องอกที่กำหนดอาจเป็นข้อบ่งชี้ในการใช้ฮอร์โมนบำบัด การรักษาประเภทนี้มีจุดมุ่งหมายเพื่อหยุดฮอร์โมนที่กระตุ้นการเติบโตของเซลล์มะเร็ง

แต่เราจะทราบได้อย่างไรว่ามะเร็งที่วินิจฉัยในผู้ป่วยรายใดรายหนึ่งขึ้นอยู่กับฮอร์โมนหรือไม่? ในกรณีนี้การตรวจทางจุลพยาธิวิทยาเป็นสิ่งที่ชี้ขาด ในการดำเนินการดังกล่าวจำเป็นต้องนำตัวอย่างเนื้อเยื่อเนื้องอก (การตรวจชิ้นเนื้อ) จากนั้นนำไปทดสอบโดยละเอียดเพื่อหาตัวรับสำหรับฮอร์โมนเฉพาะ ปัจจุบันการทดสอบดังกล่าวเป็นมาตรฐานในการวินิจฉัยและวางแผนการรักษามะเร็งเต้านม

การรักษาด้วยฮอร์โมนมะเร็ง

ปัจจุบันการรักษาด้วยฮอร์โมนนอกเหนือจากเคมีบำบัดแบบคลาสสิกซึ่งเป็นวิธีการทางเภสัชวิทยาที่สำคัญที่สุดวิธีหนึ่งที่ใช้ในการรักษามะเร็ง น่าเสียดายที่ไม่สามารถใช้รักษามะเร็งทุกชนิดได้ แต่ในกรณีของเนื้องอกที่ขึ้นกับฮอร์โมนเป็นวิธีการบำบัดขั้นพื้นฐานวิธีหนึ่ง

การบำบัดด้วยฮอร์โมนมักใช้เป็นการรักษามะเร็งแบบเสริมหรือแบบประคับประคอง

ข้อดีของการรักษาด้วยฮอร์โมนคือความรุนแรงของผลข้างเคียงที่ต่ำกว่าและราคาที่ต่ำกว่าเมื่อเทียบกับเคมีบำบัดแบบคลาสสิก สารที่ใช้ในการรักษาด้วยฮอร์โมนมะเร็งสามารถทำงานได้หลายวิธี:

• การยับยั้งการสังเคราะห์ฮอร์โมน

กลุ่มยาที่ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการสังเคราะห์ฮอร์โมน ได้แก่ สารยับยั้งอะโรมาเทส Aromatase เป็นเอนไซม์ที่อนุญาตให้แอนโดรเจนเปลี่ยนเป็นเอสโตรเจน การยับยั้งการทำงานด้วยสารยับยั้งอะโรมาเทส (เช่น anastrozole) จะลดความเข้มข้นของ oestrogens ปรากฏการณ์นี้มีประโยชน์ในการรักษาเนื้องอกที่ขึ้นกับฮอร์โมนเอสโตรเจน ปัจจุบันมีการใช้สารยับยั้ง Aromatase ในการรักษามะเร็งเต้านมเช่น

• การกำจัดอวัยวะที่สร้างฮอร์โมน

การกำจัดอวัยวะที่สร้างฮอร์โมนถือเป็นขั้นตอนการผ่าตัด แต่ผลของมันขึ้นอยู่กับความสมดุลของฮอร์โมนของร่างกายเป็นหลัก ตัวอย่างของขั้นตอนดังกล่าวคือ orchiectomy เช่นการกำจัดอัณฑะ - แหล่งที่มาหลักของฮอร์โมนเพศชาย บางครั้ง Orchidectomy ใช้ในการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากแม้ว่าในปัจจุบันจะถูกแทนที่ด้วยเภสัชวิทยาประเภทต่างๆมากขึ้นเรื่อย ๆ (ดูด้านล่าง)

• การปิดกั้นตัวรับฮอร์โมน

เป็นหนึ่งในกลไกที่สำคัญที่สุดในการออกฤทธิ์ของสารที่ใช้ในการรักษาด้วยฮอร์โมน การปิดกั้นตัวรับฮอร์โมนบนพื้นผิวของเซลล์มะเร็งจะยับยั้งผลกระตุ้นของฮอร์โมนเหล่านี้ต่อการเจริญเติบโตของมะเร็ง

ยาที่อยู่ในกลุ่มนี้ ได้แก่ ยากลุ่มแอนโดรเจนรีเซพเตอร์บล็อกเกอร์ซึ่งใช้ในการรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก (เช่นฟลูตาไมด์) อีกตัวอย่างหนึ่งคือตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจน (เช่นทาม็อกซิเฟน) ที่ใช้ในการรักษามะเร็งเต้านมที่ขึ้นกับฮอร์โมน

ในทางกลับกันการปิดกั้นตัวรับ gonadoliberin (degarelix) ซึ่งอยู่ในต่อมใต้สมองจะยับยั้งการหลั่งฮอร์โมน FSH และ LH ของต่อมใต้สมอง ในทางกลับกันสิ่งนี้จะยับยั้งการผลิตฮอร์โมนเพศชายซึ่งเป็นปรากฏการณ์ที่พึงปรารถนาในการรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก

• การบริหารฮอร์โมน

วิธีการรักษาด้วยฮอร์โมนที่อธิบายไว้ข้างต้นมุ่งเน้นไปที่การปิดกั้นอิทธิพลของฮอร์โมนที่กระตุ้นการเติบโตของเซลล์มะเร็ง อย่างไรก็ตามบางครั้งการรักษาด้วยฮอร์โมนมีจุดมุ่งหมายเพื่อให้ฮอร์โมนที่สามารถ จำกัด การเติบโตของเนื้องอกได้ ตัวอย่างที่ดีคืออนุพันธ์ของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน (medroxyprogesterone) ที่ใช้ในการรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

บรรณานุกรม:

1. “ ฮอร์โมนก่อมะเร็ง” อย. Henderson, H. S. Feigelson, Carcinogenesis, Volume 21, Issue 3, March, 2000, Pages 427–433, on-line access
2. “ เนื้องอกที่ขึ้นกับฮอร์โมนในผู้หญิง” A.Biela, J.Pacholska-Bogalska, Borgis-Nowa Medycyna 4/2012, pp. 76-81
3. "มะเร็งอัณฑะ: ยีนสภาพแวดล้อมฮอร์โมน" โดย A. Ferlin, C.Foresta, Frontiers Endocrinology, 2014, 5: 172; การเข้าถึงออนไลน์

เกี่ยวกับผู้แต่ง

Krzysztof Białożyนักศึกษาแพทย์ที่ Collegium Medicum ในคราคูฟเข้าสู่โลกแห่งความท้าทายอย่างต่อเนื่องของการทำงานของแพทย์ เธอสนใจเป็นพิเศษในด้านนรีเวชวิทยาสูติศาสตร์กุมารเวชศาสตร์และเวชศาสตร์การดำเนินชีวิต ผู้ชื่นชอบภาษาต่างประเทศการเดินทางและการเดินป่าบนภูเขา

อ่านบทความเพิ่มเติมโดยผู้เขียนคนนี้