ภาวะ hypercortisolemia ในผู้ป่วยวิกฤต

จันทร์ 6 พฤษภาคม, 2013.- การเจ็บป่วยที่สำคัญ, ตัวอย่างของความเครียดทางกายภาพรุนแรง, มักจะมาพร้อมกับ hypercortisolemia, ซึ่งเป็นสัดส่วนกับความรุนแรงของโรค. การสังเกตนี้มีสาเหตุมาจากการกระตุ้นของแกน hypothalamic-pituitary-adrenal และกระตุ้นการสร้าง cortisol เพื่อตอบสนองต่อการเพิ่มขึ้นของ corticotrophin

อย่างไรก็ตามการตอบสนองความเครียดนี้อาจไม่เพียงพอที่จะปรับปรุงวิวัฒนาการของผู้ป่วยที่มีต่อมหมวกไตไม่เพียงพอ Vermes และคณะ พวกเขารายงานเฉพาะระดับ corticotrophin ระดับสูงชั่วคราวในระหว่างการเจ็บป่วยที่สำคัญในขณะที่ระดับคอร์ติซอยังคงเพิ่มขึ้น การแยกความขัดแย้งนี้ระหว่างระดับคอร์ติซอลและระดับคอร์ติคอร์ฟินในภาวะความเครียดอื่น ๆ

นอกเหนือจากการกระตุ้นทางเลือกของการผลิตคอร์ติซอลเช่นไซโตไคน์ proinflammatory อีกคำอธิบายสำหรับการเพิ่มขึ้นของคอร์ติซอลที่มีการปราบปราม corticotrophin อาจเป็นการย่อยสลายที่ต่ำกว่าของคอร์ติซอล

เส้นทางหลักของการกวาดล้างคอร์ติซอลคือตับ (ผ่าน A-ring reductases ) และไต (ผ่าน 11 -Hydroxysteroid dehydrogenase type 2 ซึ่งแปลงคอร์ติซอลเป็นคอร์ติโซน) การสลายตัวของคอร์ติซอลนี้จะถูกชดเชยโดยการสร้างใหม่จากคอร์ติโซนผ่านทาง 11 -Hydroxysteroid dehydrogenase ประเภท 1 (11? -HSD1) ในตับและเนื้อเยื่อไขมัน การควบคุมของเอนไซม์เหล่านี้มีความซับซ้อน

ในทางตรงกันข้ามในผู้ป่วยที่ป่วยหนักระดับสูงของกรดน้ำดีที่หมุนเวียนอาจมีพลังในการยับยั้งการแสดงออกและกิจกรรมของเอนไซม์ที่เผาผลาญคอร์ติซอล

ผู้เขียนยืนยันว่าเมตาบอลิซึมของคอร์ติซอลลดลงในช่วงที่ป่วยหนักซึ่งก่อให้เกิดภาวะ hypercortisolemia ที่ยั่งยืนซึ่งให้ผลตอบรับเชิงลบจากคอร์ติโคโทรฟิน

วิธีการ

เพื่อประเมินเอนไซม์ที่สำคัญที่สุดที่เผาผลาญคอร์ติซอลได้ทำการทดสอบการเผาผลาญ 5 ด้านในผู้ป่วย 158 คนในหอผู้ป่วยหนัก (ICU) ซึ่งเปรียบเทียบกับ 64 ตัวควบคุม:

a) ระดับ corticotrophin และ cortisol ทุกวัน
b) การกวาดล้างของคอร์ติซอลในพลาสมาการเผาผลาญและการผลิตในระหว่างการฉีดสเตียรอยด์ฮอร์โมนดิวเทอเรียมที่ถูกทำเครื่องหมายว่าเป็นรอย;
c) กวาดล้างพลาสม่าของ 100 mg ของ hydrocortisone
d) ระดับคอร์ติซอลในปัสสาวะและ
e) ระดับของ messenger RNA (mRNA) และโปรตีนในตับและเนื้อเยื่อไขมัน

ผล

พบว่าระดับคอร์ติซอลหมุนเวียนในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาใน ICU สูงกว่าในกลุ่มควบคุมในขณะที่ระดับคอร์ติคอโรฟินต่ำกว่า ในผู้ป่วยการผลิตคอร์ติซอลสูงกว่า 83% โดยลดการกวาดล้าง> 50% ในระหว่างการฉีดยาของ tracers และหลังจากได้รับ hydrocortisone 100 มก.

ปัจจัยทั้งหมดเหล่านี้แสดงถึงการเพิ่มขึ้นของระดับ cortisol ในพลาสมาโดยปัจจัย 3.5 เมื่อเทียบกับการควบคุม การเปลี่ยนแปลงของการกวาดล้างคอร์ติซอก็มีความสัมพันธ์กับการตอบสนองคอร์ติซอลที่ต่ำกว่าต่อการกระตุ้นด้วย การลดลงของการเผาผลาญคอร์ติซอลนั้นสัมพันธ์กับการลดการทำงานของคอร์ติซอลในตับและไตซึ่งเห็นได้จากปริมาณของคอร์ติซอลในปัสสาวะ, การเคลื่อนไหวแบบจลน์และการประเมินตัวอย่างเนื้อเยื่อตับ

แสดงความคิดเห็น

ในการศึกษานี้ระดับคอร์ติซอลที่เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยวิกฤตได้รับการอธิบายเพียงบางส่วนโดยการเพิ่มขึ้น 83% ในการผลิตคอร์ติซอลเมื่อเทียบกับการควบคุม เนื่องจากระดับคอร์ติคอโรฟินอยู่ในระดับต่ำในกลุ่มผู้ป่วยการมีอยู่ของกลไกที่ขึ้นอยู่กับแกน hypothalamic-pituitary-adrenal ผู้เขียนยืนยันว่าการเปลี่ยนแปลงของการล้างคอร์ติซอลส่งผลให้เกิดภาวะ hypercortisolemia ซึ่งเป็นผลมาจากการศึกษาที่ดำเนินการในช่วงทศวรรษ 1950 ก่อนที่จะมีการใช้ UTIs

การลดลงของการล้างคอร์ติซอลนั้นสามารถอธิบายได้ด้วยการลดระดับของ A-ring reductases และ 11? -HSD2 ในสถานการณ์อื่น ๆ ที่การเผาผลาญ cortisol ลดลงเช่นการขาด แต่กำเนิด 11? -HSD2 ลบความคิดเห็นเชิงลบจากแกน hypothalamic- ต่อมใต้สมองต่อมหมวกไตผลการควบคุมการชดเชยด้านล่างหลั่ง cortisol กับระดับที่ต่ำกว่า ของ corticotrophin และฝ่อ adrenocortical ระดับคอร์ติซอลที่เพิ่มขึ้นและการผลิตในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาใน UTI สะท้อนให้เห็นถึงสิ่งกระตุ้นถาวรของการหลั่งคอร์ติซอล

ในการมีระดับ corticotrophin ต่ำคำอธิบายอาจเป็นการเพิ่มความไวต่อ corticotrophin อย่างไรก็ตามผู้เขียนพิจารณาว่าสิ่งนี้ดูเหมือนจะเป็นไปไม่ได้ในระหว่างการเจ็บป่วยที่สำคัญเนื่องจากการตอบสนองของคอร์ติซอลต่อการกระตุ้น corticotrophin ไม่เพิ่มขึ้น เป็นไปได้มากที่พวกเขาบอกว่ามีสารอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องเช่น neuropeptides, catecholamines หรือ cytokines โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื่องจากระดับ cytokine สูงมากและมีความสัมพันธ์เชิงบวกกับการผลิต cortisol

บทบาทของไซโตไคน์ยังได้รับการยืนยันจากการค้นพบว่ามีเพียงผู้ป่วยที่มีการอักเสบที่ชัดเจนเท่านั้นที่มีระดับการผลิตคอร์ติซอลสูงกว่าการควบคุมในขณะที่คอร์ติซอลกวาดล้างโดยไม่คำนึงถึงสถานะการอักเสบ ผู้เขียนระบุว่าในผู้ป่วยที่มีการลดลงของ cortisol ก็ยังจำเป็นที่จะต้องตรวจสอบว่า adrenocortical ฝ่อที่เกี่ยวข้องกับการลดลงอย่างยั่งยืนในการเปิดใช้งานของผู้รับ corticotrophin ในเซลล์ adrenocortical

อย่างไรก็ตามพวกเขาทราบว่ากลไกนี้จะอธิบายอุบัติการณ์สูงของความไม่แน่นอนของต่อมหมวกไตในผู้ป่วยผ่าตัดที่มีอาการเจ็บป่วยรุนแรงเป็นเวลานาน "ซึ่งได้รับการสนับสนุนจากการสังเกตของเราว่าผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วย corticotrophin กวาดล้างคอร์ติซอลที่ต่ำกว่าแม้จะมีระดับคอร์ติซอลพื้นฐานที่คล้ายคลึงกันเมื่อเทียบกับผู้ป่วยรายอื่น "

แม้ว่าการศึกษาแต่ละครั้งจะบ่งบอกถึงสิ่งนี้ แต่การยืนยันผลการวิจัยด้วยการใช้หลายวิธีช่วยในการสรุป การขับถ่ายคอร์ติซอลในปัสสาวะสูงขึ้นในผู้ป่วยที่ป่วยหนัก แต่ระดับคอร์ติซอลเมตาโบไลต์เป็นปกติหรือต่ำแม้จะมีการผลิตคอร์ติซอลเพิ่มขึ้น รูปแบบนี้ค่อนข้างแตกต่างจากรูปแบบกลุ่มอาการคุชชิง

ในผู้ป่วยที่ป่วยหนัก, ปริมาณของคอร์ติซอลในปัสสาวะบ่งชี้ถึงกิจกรรมที่ลดลงของ A-ring reductases และการยับยั้งสุทธิของทางเดินจากคอร์ติซอลถึงคอร์ติโซน การตีความนี้ได้รับการยืนยันจากระดับ mRNA และโปรตีนในระดับต่ำและจากกิจกรรมการลดลงของ A-ring reductases ในตัวอย่างการตรวจชิ้นเนื้อตับ

ผู้เขียนเสียใจที่ไม่ได้มีตัวอย่างไตเพื่อวัดระดับ 11 -HSD2 แต่ในผู้ป่วยที่ป่วยหนักการศึกษาด้วยไอโซโทปที่เสถียรแสดงให้เห็นว่าการเปลี่ยนแปลงของการผลิตคอร์ติโซนแสดงให้เห็นว่ากิจกรรมของ 11? -HSD2 ที่ถูกลบ

ในทางตรงกันข้ามกิจกรรมของโปรตีน 11--HSD1 และเอนไซม์ในตัวอย่างการตรวจชิ้นเนื้อและการสร้างคอร์ติซอล D3 ในร่างกายไม่ได้เปลี่ยนแปลงดังนั้นจึงเป็นไปไม่ได้ที่การฟื้นฟูคอร์ติซอลเปลี่ยนจาก Cortisone แสดงถึงบทบาทบางอย่างในผู้ป่วย "ถึงแม้ว่าในทางทฤษฎีของผู้ที่ใช้เมตาบอลิซึมในเยื่อหุ้มสมองลดการสลายตัวของคอร์ติซอล" ผู้เขียนกล่าวว่า "ปัจจัยนี้ไม่ได้อธิบายการค้นพบของเรา

ในทางตรงกันข้ามกรดน้ำดีเป็นที่รู้จักกันว่าเป็นตัวยับยั้งการแข่งขันและยับยั้งการถอดรหัสของเอนไซม์คอร์ติซอลเมแทบอไลซ์ การสังเกตเหล่านี้ในผู้ป่วยและสัตว์ที่มี cholestasis อธิบายการยับยั้งการเผาผลาญ glucocorticoid ด้วยกรดน้ำดี

ความสัมพันธ์เชิงลบระหว่างการแสดงออกและกิจกรรมของ A-ring reductases และการไหลเวียนของระดับกรดน้ำดีบ่งชี้ว่าในผู้ป่วยวิกฤตในระดับสูงของกรดน้ำดีสามารถลดการเผาผลาญ cortisol ซึ่งเป็นสมมติฐานที่ยังไม่ได้รับการยืนยันจาก การสืบสวนอื่น ๆ "

ท่ามกลางข้อ จำกัด ของการศึกษาของพวกเขานักวิจัยกล่าวถึง:

ประการแรกมันอาจเป็นการดีที่จะบันทึกการเปลี่ยนแปลงทั้งหมดในประชากรผู้ป่วยรายเดียวซึ่งเป็นไปไม่ได้ส่วนหนึ่งด้วยเหตุผลทางจริยธรรม อย่างไรก็ตามพวกเขายืนยันว่าผู้ป่วย 5 กลุ่มถูกเปรียบเทียบและผลการศึกษาทั้งหมดยืนยันสมมติฐานของพวกเขาในการลดการสลายตัวของคอร์ติซอล

ประการที่สองได้รับการตรวจชิ้นเนื้อจากการชันสูตรซึ่งอาจทำให้เกิดข้อผิดพลาด อย่างไรก็ตามพวกเขากล่าวว่าลดการกวาดล้างคอร์ติซอลได้ในผู้ป่วยที่รอดชีวิต

การค้นพบนี้มีผลทางคลินิก

"ข้อมูลของเราบ่งชี้ว่าการตอบสนองต่อคอร์ติซอลต่ำต่อการกระตุ้นด้วย corticotrophin ไม่จำเป็นต้องสะท้อนถึงภาวะต่อมหมวกไตไม่เพียงพอ"

การมีอยู่ของ hypercortisolemia ในระหว่างการเจ็บป่วยที่สำคัญซึ่งมาจากการลดลงของการย่อยสลายคอร์ติซอล "ปรับเปลี่ยนความรู้ของเราเกี่ยวกับการตอบสนองต่อความเครียด"

คอร์ติซอลที่ลดลงอาจมีความสำคัญไม่เพียง แต่จะเพิ่มระดับการไหลเวียนของมัน แต่ยังเพื่อเพิ่มระดับคอร์ติซอลและกิจกรรมในเนื้อเยื่อสำคัญที่แสดงเอนไซม์ยับยั้ง แต่ในทางปฏิบัติแล้วข้อมูลบ่งชี้ว่า "ปริมาณความเครียด" ของ hydrocortisone (200 มก. / วัน) ซึ่งใช้แทนการผลิตคอร์ติซอลในผู้ป่วยวิกฤตที่มีภาวะต่อมหมวกไตไม่เพียงพอ ลบสูงกว่า 3 เท่า

ในที่สุดพวกเขากล่าวว่า "ข้อมูลของเราบ่งชี้ว่าการตอบสนองของคอร์ติซอลต่ำต่อการกระตุ้น corticotrophin ไม่จำเป็นต้องสะท้อนให้เห็นถึงความไม่เพียงพอของต่อมหมวกไตเนื่องจากการผลิตคอร์ติซอลในผู้ป่วยที่ป่วยหนักไม่ผิดปกติ hypercortisolemia "ดังนั้นผลลัพธ์ของเราอาจช่วยอธิบายได้ว่าทำไมการทดลองตรวจสอบผลของการบริหารงานประจำวันของ hydrocortisone 200 มก. ในผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อ (ขึ้นอยู่กับการตอบสนองของคอร์ติซอลต่ำเพื่อกระตุ้น corticotrophin) ได้รับผลลัพธ์ที่ขัดแย้งกัน "

ในที่สุดผู้เขียนสรุปว่าในผู้ป่วยที่ป่วยหนักเข้ารับการรักษาที่ห้องไอซียูระดับคอร์ติซอลในเลือดผิดปกติสามารถอธิบายได้โดยการลดการเผาผลาญของพวกเขา การค้นพบนี้มีความหมายที่เป็นไปได้สำหรับการวินิจฉัยภาวะต่อมหมวกไตไม่เพียงพอและการรักษาในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในห้องไอซียู

ที่มา: