โรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันสาเหตุอาการการรักษา

Acute Coronary Syndrome เป็นอาการทางคลินิกที่ซับซ้อนซึ่งเกิดจากการลดลงอย่างกะทันหันของการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดหัวใจซึ่งมีหน้าที่ในการส่งออกซิเจนและสารอาหารให้กับหัวใจ ดังนั้นการขาดเลือดภายในกล้ามเนื้อหัวใจอาจทำให้เกิดเนื้อร้ายได้เช่นหัวใจวาย สาเหตุและอาการของ ACS คืออะไร?

สารบัญ

1. โรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน - อาการ
2. โรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน - การวินิจฉัย
3. โรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน - การรักษา
4. โรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน - การปฐมพยาบาล
5. ภาวะแทรกซ้อนของโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน
6. โรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน - การพยากรณ์โรคและการฟื้นฟูสมรรถภาพ

กลุ่มอาการของหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (ACS) เป็นหนึ่งในอาการของโรคหัวใจขาดเลือดที่เข้าใจกันในวงกว้างซึ่งเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาในหลอดเลือดแดงของหัวใจเช่น โรคหลอดเลือดหัวใจ นอกเหนือจากโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันแล้วเรายังสามารถแยกแยะกลุ่มอาการของโรคหลอดเลือดหัวใจที่มีเสถียรภาพได้ ตามชื่อที่แนะนำการแบ่งนี้ส่วนใหญ่เกิดจากพลวัตที่แตกต่างกันของหลักสูตร มากกว่า 98% ของสาเหตุพื้นฐานของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบคือหลอดเลือด

หลอดเลือดเป็นโรคอักเสบเรื้อรังของหลอดเลือดแดงที่นำไปสู่การก่อตัวของสิ่งที่เรียกว่า atherosclerotic plaques ภายในกำแพง คราบจุลินทรีย์ที่โตเต็มที่ประกอบด้วยแผ่นปิดที่ทำจากเซลล์กล้ามเนื้อคอลลาเจนและแกนไขมัน พวกเขานำไปสู่การลดลงของลูเมนของหลอดเลือดแดง

หลอดเลือดภายในหลอดเลือดหัวใจอาจ จำกัด การไหลเวียนของเลือดซึ่งในสภาวะของความต้องการออกซิเจนที่เพิ่มขึ้นของหัวใจเช่นในระหว่างการออกกำลังกายอาจทำให้เกิดภาวะขาดเลือดที่เกิดจากอาการเจ็บหน้าอก

กลไกที่อธิบายไว้เป็นสาเหตุของอาการแน่นหน้าอก (หรือ angina pectoris) ซึ่งเป็นกลุ่มอาการของโรคหลอดเลือดหัวใจที่มีเสถียรภาพ

ในทางกลับกัน ACS มักเกิดจากการแตกของคราบจุลินทรีย์ในหลอดเลือดและการอุดตันของหลอดเลือดหัวใจอย่างกะทันหัน การ จำกัด การไหลอาจเกิดจากวัสดุอุดตันจากการแตกของคราบจุลินทรีย์หรือการเกิดลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นบนเตียงที่แตก

สาเหตุของกลุ่มอาการเฉียบพลันมักเรียกว่า โล่ที่ไม่เสถียร อาจมีขนาดเล็กและไม่ก่อให้เกิดอาการแน่นหน้าอก แต่มีแผ่นปิดบางและแกนค่อนข้างใหญ่ซึ่งทำให้มีแนวโน้มที่จะแตกได้ง่ายขึ้น

การเกิดลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดแดงไม่จำเป็นต้องปิดลูเมนอย่างสมบูรณ์ในทุกกรณี ผลกระทบส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับตำแหน่งในการไหลเวียนของหลอดเลือด สิ่งนี้ทำให้ผู้ที่ได้รับผลกระทบจากเหตุการณ์ดังกล่าวเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่แตกต่างกันและกลุ่มอาการของโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันสามารถแบ่งออกเป็น:

• โรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่เสถียร (UA) - ความเสียหายต่อคราบจุลินทรีย์ทำให้การไหลเวียนในหลอดเลือดหัวใจลดลง แต่ไม่ได้ปิดสนิท
• ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่ใช่ ST - NSTEMI - อาจเป็นผลมาจาก UA แต่ในกรณีนี้เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจได้รับความเสียหายจากภาวะขาดเลือด
• กล้ามเนื้อหัวใจตายที่มีการยกระดับส่วน ST - STEMI - ลิ่มเลือดอุดตันบนคราบจุลินทรีย์ที่แตกมักจะปิดลูเมนของหลอดเลือดแดงอย่างสมบูรณ์ซึ่งนำไปสู่การตายของกล้ามเนื้อหัวใจ

กลุ่มอาการของโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันสามารถเกิดขึ้นได้ทั้งในผู้ที่มีปัญหาเกี่ยวกับหลอดเลือดหัวใจที่มีอยู่ก่อนหรือเป็นอาการแรกของโรคหัวใจขาดเลือดซึ่งต้องได้รับการรักษาแบบเรื้อรัง

สาเหตุที่หายากและไม่ใช่ atherosclerotic ของกล้ามเนื้อหัวใจตายเป็นภาวะใด ๆ ที่อาจทำให้สมดุลระหว่างความต้องการออกซิเจนของหัวใจและ จำกัด การไหลเวียนในหลอดเลือดหัวใจ ซึ่งรวมถึง:

• ข้อบกพร่องของหัวใจ (ตีบหรือสำรอกหลอดเลือด)
• พิษคาร์บอนมอนอกไซด์
• ภาวะติดเชื้อ
• โรคโลหิตจางลึก
• วิกฤตความดันโลหิตสูง
• ความดันเลือดต่ำเป็นเวลานาน
• วิกฤตต่อมไทรอยด์
• โรคหัวใจวาย
• การอุดตัน
• การใช้โคเคนและอื่น ๆ อีกมากมาย

อ่านเพิ่มเติม: ความดันโลหิตสูง - อาการสาเหตุการรักษาอาหารเขารอดชีวิตจากอาการหัวใจวาย แต่เสียชีวิตเพราะไม่ได้รับการรักษา สาเหตุของการเสียชีวิตสูง ... โรคหัวใจในโปแลนด์ - เรามีเหตุผลที่ควรภาคภูมิใจ

โรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน - อาการ

อาการหลักและที่พบบ่อยที่สุดคืออาการเจ็บหน้าอก โดยปกติจะเป็นการบดบีบแม้ว่าจะมีผดในบางครั้ง

โดยทั่วไปอาการปวดจะอยู่ด้านหลังกระดูกอกและอาจแผ่ออกมาลักษณะเฉพาะส่วนใหญ่มักเกิดที่ขากรรไกรล่างไหล่ซ้ายและต้นแขน จะปรากฏขึ้นอย่างกะทันหันและโดยทั่วไปจะนานกว่า 20 นาที การให้ไนโตรกลีเซอรีนอมใต้ลิ้นไม่ได้ช่วยบรรเทาอาการ

คุณสมบัติเหล่านี้แยกความแตกต่างของอาการปวดกล้ามเนื้อจากอาการปวดแน่นหน้าอก

ในทางตรงกันข้ามกับอาการหัวใจวายความเจ็บปวดเกิดจากการออกแรงทางกายภาพ (หรือความเครียดอย่างรุนแรง) และกินเวลานานถึงหลายนาทีซึ่งจะหายไปเมื่อพักผ่อนหรือหลังการให้ไนโตรกลีเซอรีน

การปฏิบัติทางคลินิกแสดงให้เห็นอย่างชัดเจนว่าอาการของโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันไม่จำเป็นต้องมีส่วนทำให้เกิดภาพที่ชี้นำและชัดเจนเช่นนี้เสมอไป

ตัวอย่างเช่นในผู้สูงอายุหรือผู้ป่วยเบาหวานอาการปวดอาจรุนแรงน้อยกว่าหรือไม่หายไปเลย อาการที่เกิดจากหัวใจวายอาจรวมถึง:

• ความอ่อนแอผิวซีดและการขับเหงื่อเพิ่มขึ้น
• ใจสั่น (เกิดจากไซนัสอิศวรหรือภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ)
• หายใจถี่ (อาจเป็นอาการเดียวของ ACS ซึ่งเป็นสิ่งที่เรียกว่า "หน้ากาก" ของความเจ็บปวดอาจเป็นผลมาจากการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายผิดปกติและอาการบวมน้ำที่ปอดอันเป็นผลมาจากกล้ามเนื้อมากอาจมาพร้อมกับการคายฟองสีเลือดออกมา)
• ปวดท้องส่วนบนคลื่นไส้อาเจียน (อาจเกิดขึ้นได้โดยเฉพาะในกรณีที่หัวใจวายส่วนล่าง)
• ความกลัวและความวิตกกังวลอย่างรุนแรง

โรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน - การวินิจฉัย

การวินิจฉัย ACS ส่วนใหญ่พิจารณาจากอาการที่รายงานโดยผู้ป่วย แต่จะทำการทดสอบเพิ่มเติมเพื่อตรวจสอบความสงสัย

ปัจจัยสำคัญคือการทดสอบคลื่นไฟฟ้าหัวใจหรือ EKG มีการดำเนินการโดยทีมแพทย์ฉุกเฉินเป็นประจำ

คุณลักษณะเฉพาะของ "คลื่นไฟฟ้าหัวใจ" คือสิ่งที่เรียกว่า คลื่นของ Parde เช่นการยกระดับส่วน ST (ดังนั้นคำว่า STEMI infarction) ภาพนี้แตกต่างจากที่เห็นใน UA หรือ NSTEMI infarction

อย่างไรก็ตามการตีความการบันทึก ECG ไม่ใช่เรื่องง่ายเสมอไป บันทึกในช่วงกล้ามเนื้ออาจมีการเปลี่ยนแปลงที่เฉพาะเจาะจงเมื่อเวลาผ่านไป - กล้ามเนื้อมีวิวัฒนาการดังนั้นการเปลี่ยนแปลงที่จับได้อาจมีลักษณะน้อยลง สิ่งนี้มักจะต้องทำการทดสอบซ้ำเป็นระยะ ๆ

เป็นที่น่าสังเกตว่าในหลาย ๆ กรณีที่มีอาการแน่นหน้าอกไม่คงที่และกล้ามเนื้อ NSTEMI การบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจขณะพักอาจถูกต้อง

การตรวจเพิ่มเติมอาจเป็นการทดสอบภาพเช่นอัลตร้าซาวด์หัวใจเช่น ECHO หัวใจ อาจเห็นภาพความผิดปกติของการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจที่เกิดจากการขาดเลือดและเนื้อร้าย

การตรวจหาโทรโปนินการเต้นของหัวใจในห้องปฏิบัติการเป็นการทดสอบที่สำคัญมากในกรณีของกลุ่มอาการของหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน โทรโปนินเป็นโปรตีนที่พบในเซลล์ของกล้ามเนื้อหัวใจซึ่งมีบทบาทสำคัญในการหดตัว

เนื้อร้ายที่เกิดจากการขาดเลือดทำให้ระดับเลือดเพิ่มขึ้นอย่างมาก มันคือการปรากฏตัวของโทรโปนิน "บวก" ซึ่งเป็นเครื่องหมายของเนื้อร้ายของกล้ามเนื้อหัวใจที่ช่วยให้เราสามารถกำหนดกลุ่มอาการของโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันว่าเป็นอาการหัวใจวายได้ (ในโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่เสถียรปริมาณโทรโปนินของหัวใจจะต่ำกว่าขีด จำกัด ล่างของค่าปกติ)

ความเข้มข้นของพวกเขาจะเริ่มเพิ่มขึ้นหลังจากหลอดเลือดแดงปิดประมาณ 3 ชั่วโมงเท่านั้น ดังนั้นจึงเป็นเรื่องสำคัญที่จะต้องทำการกำหนดสองตัวขึ้นไปที่สามารถแสดงพลวัตการเติบโตของลักษณะเฉพาะได้

โรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน - การรักษา

แกนนำของการรักษา ACS ในปัจจุบันคือการตรวจหลอดเลือดหัวใจด้วย PCI (PCI) การแทรกแซงของหลอดเลือดหัวใจทางผิวหนัง) เช่นการแทรกแซงทางหลอดเลือดหัวใจทางผิวหนัง การถ่ายภาพหลอดเลือดหัวใจ (Coronary angiography) เป็นวิธีการถ่ายภาพหลอดเลือดหัวใจแบบรุกราน

ประกอบด้วยการใส่สายสวนพิเศษผ่านหลอดเลือดแดงต้นขาหรือเส้นรอบวงที่ใช้สารตัดกันกับหลอดเลือดหัวใจ การตรวจเอ็กซ์เรย์ของหัวใจช่วยให้ได้ภาพการไหลเวียนของหลอดเลือดหัวใจแบบไดนามิกซึ่งช่วยให้สามารถระบุตำแหน่งของการตีบและสิ่งกีดขวางได้ PCI เกี่ยวข้องกับขั้นตอนต่างๆ:

• การผ่าตัดหลอดเลือดหัวใจทางผิวหนัง (PTCA) โดยมีหรือไม่มีการใส่ขดลวด
• และในปัจจุบันมีการใช้น้อยลงในข้อบ่งชี้เฉพาะ: การตัดไขมันในหลอดเลือด, การทำ rotaablation และ brachytherapy ในหลอดเลือด

PTCA ประกอบด้วยการฟื้นฟูการตีบของหลอดเลือดด้วยบอลลูนทางเดินใต้ผิวหนังและในขั้นตอนต่อไปของการใส่ขดลวด - ขดลวดพิเศษที่มีโครงสร้างตาข่ายซึ่งใช้เพื่อเพิ่มและรักษาพยาธิสภาพของหลอดเลือดหัวใจ

การใส่ขดลวดมากขึ้นจะดำเนินการโดยตรง - โดยไม่ต้องขยับขยายก่อน ปัจจุบันการใส่ขดลวดเป็นวิธีที่ใช้กันทั่วไปและมีประสิทธิภาพที่สุดของ PCI ในกลุ่มอาการของโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันและในโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่มีเสถียรภาพ

ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน ST-segment (STEMI) ตามอาการและ ECG ควรได้รับการเคลื่อนย้ายไปยังหน่วยโรคหัวใจที่แพร่กระจายโดยเร็วที่สุดสำหรับ PCI หลักในกรณีฉุกเฉิน สถานการณ์จะแตกต่างกันในผู้ป่วยที่มีอาการแน่นหน้าอก (UA) และ ACS NSTEMI

กลยุทธ์การรักษาและความเร่งด่วนของขั้นตอนขึ้นอยู่กับอื่น ๆ :

• สภาพของผู้ป่วย
• พลวัตของการเปลี่ยนแปลงของโทรโปนิน
• EKG
• ภาพหัวใจใน ECHO ฯลฯ

อีกทางเลือกหนึ่งสำหรับการแทรกแซงทางหลอดเลือดหัวใจใน STEMI (เท่านั้น) คือการรักษาด้วยการละลายลิ่มเลือดซึ่งประกอบด้วยการให้ยาทางหลอดเลือดดำเพื่อ "ละลาย" ก้อนที่เกิดขึ้นบนคราบจุลินทรีย์ที่แตกออก

อย่างไรก็ตามการรักษานี้ได้ผลน้อยกว่าและมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนโดยเฉพาะอย่างยิ่งภาวะเลือดออกรุนแรง อย่างไรก็ตามเนื่องจากเครือข่ายห้องปฏิบัติการเกี่ยวกับการไหลเวียนโลหิตที่ได้รับการจัดระเบียบอย่างดีตลอด 24 ชั่วโมงการรักษาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายด้วยการละลายลิ่มเลือดจึงได้รับการผลักดันไปสู่ระยะขอบในโปแลนด์

โรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน - การปฐมพยาบาล

เมื่อพูดถึงเรื่องของกลุ่มอาการของโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันเป็นสิ่งที่ควรค่าแก่การอุทิศคำสองสามคำให้กับหลักการพื้นฐานของการจัดการก่อนเข้าโรงพยาบาลของกล้ามเนื้อหัวใจตาย

• สำคัญที่สุด: ในกรณีที่มีอาการปวดอย่างรุนแรงที่หน้าอกผู้ป่วย (หรือคนจากสิ่งแวดล้อม) ควรเรียกรถพยาบาลทันที - 112 หรือ 999
• ผู้ป่วยควรนอนในท่ากึ่งนั่ง (โดยยกลำตัวขึ้นเล็กน้อย) เพื่อให้หายใจได้สบายเช่นปลดกระดุมปกเสื้อเปิดหน้าต่าง
• คุณสามารถเตรียมยาที่มีกรดอะซิติลซาลิไซลิกในขนาด 150-325 มก. (ควรอยู่ในรูปแบบของแท็บเล็ตที่ไม่เคลือบผิวเคี้ยวมัน)
• ในผู้ที่ได้รับการกำหนดให้เตรียมไนโตรกลีเซอรีนใต้ลิ้นเพื่อบรรเทาอาการข้อร้องเรียนเกี่ยวกับหลอดเลือดหัวใจชั่วคราวในรูปแบบที่คงที่ของโรคสามารถให้ยาเพียงครั้งเดียวไม่มีการบรรเทาอาการปวดภายใน 3-5 นาทีหรือการทวีความรุนแรงขึ้นควรส่งผลให้ต้องเรียกรถพยาบาลทันทีหากไม่ดำเนินการก่อน

คำเตือน! อาการไอที่เกิดขึ้นและบังคับในกรณีที่สงสัยว่ากล้ามเนื้อตายนั้นไม่มีมูล

คำเตือน! ACS อาจทำให้หัวใจหยุดเต้นได้! การสูญเสียสติและการสูญเสียลมหายใจทำให้คนรอบข้างต้องเริ่มทำ CPR (การช่วยชีวิตหัวใจและปอด)

ภาวะแทรกซ้อนของโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน

กลุ่มอาการของหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพและชีวิตเกิดจากภาวะกล้ามเนื้อตายโดยเฉพาะ ที่อันตรายที่สุด ได้แก่

• ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันในรูปแบบของอาการบวมน้ำที่ปอดหรือแม้แต่ภาวะช็อกจากโรคหัวใจ (สันนิษฐานว่าอาจเกิดขึ้นเมื่อกล้ามเนื้อมีผลต่อ> 40% ของมวลกล้ามเนื้อกระเป๋าหน้าท้อง)
• ภาวะขาดเลือดกำเริบ / การกลับเป็นซ้ำ
• ภาวะแทรกซ้อนทางกลภายในหัวใจ: การแตกของกล้ามเนื้อ papillary การแตกของเยื่อบุโพรงมดลูกหรือผนังที่เป็นอิสระของหัวใจ (ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้หายากความถี่ของพวกเขาอยู่ในช่วง 1-2%)
• ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่อันตรายที่สุดคือ ventricular fibrillation (15-20% ของผู้ป่วย STEMI) ซึ่งในความเป็นจริงแล้วภาวะหัวใจหยุดเต้นกะทันหันที่ต้องทำ CPR VF เกี่ยวข้องกับการเสียชีวิตสูงและทำให้การพยากรณ์โรคในระยะยาวแย่ลงอย่างมีนัยสำคัญ
• หัวใจโป่งพอง

โรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน - การพยากรณ์โรคและการฟื้นฟูสมรรถภาพ

การรอดชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเสียชีวิตในช่วงหลังเกิดเหตุและทำให้การพยากรณ์โรคในระยะยาวแย่ลง ไม่ต้องสงสัยเลยว่าการพยากรณ์โรคในช่วงต้นและช่วงปลายมีความสำคัญเพียงใดที่จะได้รับการวินิจฉัยและรักษาอย่างทันท่วงที

อย่างไรก็ตามการจัดการที่เหมาะสมหลังจากเกิดเหตุการณ์หลอดเลือดหัวใจเป็นสิ่งสำคัญ บทบาทของการรักษาที่ไม่ใช่เภสัชวิทยาที่มุ่งเป้าไปที่การยับยั้งการลุกลามของหลอดเลือดซึ่งเกี่ยวข้องกับการลดความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดนั้นไม่สามารถพูดเกินจริงได้ สมมติฐานพื้นฐานคือ:

• การเลิกสูบบุหรี่ (ใช้งานและเฉยๆ) - ความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจซ้ำลดลง 50% ในหนึ่งปีหลังจากเลิกสูบบุหรี่!
• ลดน้ำหนัก
• การแนะนำอาหาร - ผู้ป่วยหลัง ACS ควรได้รับประโยชน์จากการให้คำปรึกษาด้านอาหาร หลักการพื้นฐานคือการเปลี่ยนแปลงเชิงคุณภาพของอาหาร (การกินผักและผลไม้มากขึ้นขนมปังธัญพืชปลาเนื้อไม่ติดมัน) เพิ่มการบริโภคไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวและไม่อิ่มตัวเชิงซ้อนโดยลดค่าใช้จ่ายในการลดไขมันอิ่มตัวและไขมันทรานส์การบริโภคเกลือแกงในปริมาณที่ จำกัด
• เพิ่มการออกกำลังกาย - แนะนำให้ออกกำลังกายแบบแอโรบิคระดับปานกลางเป็นเวลา 30 นาทีอย่างน้อย 5 ครั้งต่อสัปดาห์

หลังจากหัวใจวายผู้ป่วยจะได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจ ขั้นตอนแรกเกิดขึ้นในโรงพยาบาล ขั้นตอนที่สองอาจเกิดขึ้นในสภาพที่หยุดนิ่ง - โรงพยาบาลพักฟื้นแผนกฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจหรือผู้ป่วยนอกเช่นในแผนกรับเลี้ยงเด็ก

ขอบเขตรวมถึงกิจกรรมสหสาขาวิชาชีพรวมถึงการเพิ่มประสิทธิภาพของการรักษาทางเภสัชวิทยาการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยในด้านการจัดการที่ไม่ใช่เภสัชวิทยาและการสร้างโปรแกรมการออกกำลังกายที่เหมาะสมและเหมาะสมเป็นรายบุคคล