อาการตกเลือดใต้ผิวหนังอาจเกิดขึ้นจากการบาดเจ็บที่ศีรษะ แต่ก็อาจเกิดจากการแตกของหลอดเลือดโป่งพองของหลอดเลือดในกะโหลกศีรษะอย่างใดอย่างหนึ่ง อาการที่เป็นลักษณะเฉพาะที่สุดของปัญหานี้คือลักษณะที่รุนแรงของอาการปวดศีรษะ - ผู้ป่วยที่มีอาการตกเลือดใต้ผิวหนังมักอธิบายว่าเป็นอาการปวดศีรษะที่รุนแรงที่สุดเท่าที่พวกเขาเคยพบมาในชีวิต น่าเสียดายที่การพยากรณ์โรคของผู้ป่วยที่มีปัญหานี้ไม่เอื้ออำนวย
Subarachnoid hemorrhage (SAH) เกี่ยวข้องกับการสะสมของเลือดระหว่าง arachnoid ของสมองกับ dura mater ที่อ่อนนุ่มและเป็นหนึ่งในสาเหตุที่เป็นไปได้ของโรคหลอดเลือดสมองโดยประมาณว่าคิดเป็น 5% ของเงื่อนไขเหล่านี้ทั้งหมด โรคนี้เป็นที่รู้จักกันในทางการแพทย์มานานแล้วเนื่องจากมีการเสนอว่า Hippocrates มีการอธิบายภาพทางคลินิกของการตกเลือดใต้ผิวหนังไว้แล้ว แต่ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับปัญหานี้ได้มาจากศตวรรษที่ 18 เท่านั้นเมื่อโลกทางการแพทย์ได้เรียนรู้เกี่ยวกับความเป็นไปได้ของการโป่งพองในมนุษย์และ ที่โครงสร้างเหล่านี้สามารถแตกหักได้
ตามสถิติแล้วหนึ่งในหมื่นคนมีอาการตกเลือดใต้ผิวหนังในระหว่างปี กรณีอื่น ๆ ของปัญหานี้พบในผู้หญิง โดยทั่วไปความเสี่ยงของการมีเลือดออก subarachnoid จะเพิ่มขึ้นตามอายุ แต่จะสังเกตได้ว่ามีเลือดออกประเภทนี้ถึงครึ่งหนึ่งในผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 55 ปี
ในทางทฤษฎีดูเหมือนว่าการตกเลือดใต้ผิวหนัง - เนื่องจากปัญหาเช่นโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดหรือโรคหลอดเลือดสมองตีบเกิดขึ้นบ่อยกว่ามาก - ไม่ควรให้ความสนใจมากนัก อย่างไรก็ตามเมื่อเราคำนึงถึงว่าในโปแลนด์ทุก ๆ ปีมีผู้ป่วยมากถึง 3,000 คนที่ประสบปัญหานี้และผลกระทบของการตกเลือดใต้ผิวหนังจะรุนแรงเพียงใดก็จะเห็นได้ชัดเจนว่าโรคนี้มีความสำคัญเพียงใดและเป็นเรื่องที่ควรค่าแก่การพูดถึง
Subarachnoid ตกเลือด: สาเหตุ
การตกเลือด subarachnoid ส่วนใหญ่เกิดจากการบาดเจ็บที่ศีรษะ อย่างไรก็ตามนี่ไม่ใช่สาเหตุเดียวที่เป็นไปได้ของการตกเลือดใต้ผิวหนัง แต่ยังเกิดขึ้นที่ผู้ป่วยมีอาการตกเลือดตามธรรมชาติและในสถานการณ์เช่นนี้สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของปัญหาคือการแตกของหลอดเลือดโป่งพองในกะโหลกศีรษะ การเปลี่ยนแปลงประเภทนี้ส่วนใหญ่มักอยู่ในระบบหลอดเลือดแดงซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของสิ่งที่เรียกว่า ล้อเส้นเลือดของสมอง (Willis wheel) อาการตกเลือด Subarachnoid ยังพบได้บ่อยในผู้ที่:
- มีความผิดปกติของหลอดเลือดแดงในกะโหลกศีรษะ
- พวกเขากำลังเสพโคเคน
- ต้องทนทุกข์ทรมานจากโรคโลหิตจางชนิดเคียว
อาการตกเลือด Subarachnoid: ปัจจัยเสี่ยง
นอกเหนือจากปัญหาที่กล่าวมาข้างต้นแล้วยังมีปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ อีกหลายประการที่เพิ่มความเป็นไปได้ที่จะมีเลือดออกใต้ผิวหนังในผู้ป่วย ได้แก่ :
- ความดันโลหิตสูง (โดยเฉพาะอย่างยิ่งไม่มีการควบคุมเช่นการรักษาที่ไม่เหมาะสม)
- สูบบุหรี่
- การละเมิดแอลกอฮอล์
คนที่ญาติพี่น้องประสบปัญหาเช่นนี้ในชีวิตก็มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการตกเลือดใต้ผิวหนัง
อาการตกเลือด Subarachnoid: อาการ
อาการส่วนใหญ่ของการตกเลือดใต้ผิวหนังคืออาการปวดหัว อย่างไรก็ตามควรเน้นที่ความเจ็บปวดนี้เป็นพิเศษ - ผู้ป่วยมักจะบอกว่าเป็นการเจาะ แต่จะสังเกตได้ชัดเจนยิ่งขึ้นว่าผู้ป่วยอธิบายว่าเป็นอาการปวดศีรษะที่รุนแรงที่สุดเท่าที่พวกเขาเคยพบมา อย่างไรก็ตามนี่ไม่ใช่อาการเพียงอย่างเดียวของการตกเลือด subarachnoid - โรคอื่น ๆ ที่อาจปรากฏในหลักสูตร ได้แก่ :
- คลื่นไส้และอาเจียนอย่างรุนแรง
- อาการชัก
- ความผิดปกติของการพูด (เช่นในรูปแบบของการพูดไม่ชัด)
- การรบกวนของสติ
- การตกเลือดในลูกตา
- ความดันโลหิตเพิ่มขึ้นอย่างกะทันหัน
เมื่อเวลาผ่านไปจากการเริ่มมีอาการตกเลือด subarachnoid ผู้ป่วยอาจมีอาการเจ็บป่วยอื่น ๆ พวกเขาอาจเกิดอาการคอเคล็ด (โดยทั่วไปจะเกิดขึ้น 6 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีเลือดออก) มันเกิดขึ้นที่เส้นประสาทสมองบางส่วนเป็นอัมพาตในระหว่างการตกเลือดซึ่งอาจปรากฏให้เห็นได้โดย การมองเห็นสองครั้งหรือเปลือกตาหลบตา นอกจากนี้ยังมีความเป็นไปได้ที่จะเกิดอัมพาตประเภทต่างๆในระหว่างการตกเลือด subarachnoid
Subarachnoid ตกเลือด: การวินิจฉัย
โดยเฉพาะอย่างยิ่งควรสงสัยว่ามีอาการตกเลือด subarachnoid ในผู้ที่บ่นว่าปวดศีรษะที่มีความรุนแรงเป็นพิเศษและไม่เคยมีอาการเจ็บป่วยเช่นนี้มาก่อน อย่างไรก็ตามที่นี่ควรชี้แจงทันทีว่าการวินิจฉัยว่ามีเลือดออกในช่องว่างระหว่างไรเดอร์และยางอ่อนนั้นไม่เป็นไปไม่ได้ในผู้ที่มักมีอาการปวดหัว (เช่นไมเกรน) - ในสถานการณ์เช่นนี้ผู้ป่วยมักจะบอกว่าปวด สิ่งที่พวกเขาพบนั้นแตกต่างจากอาการปวดหัว "ทั่วไป" อย่างแน่นอน
ผู้ป่วยจะต้องได้รับการตรวจร่างกายในขั้นต้นซึ่งอาจตรวจพบความผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับการตกเลือดเช่นอาการคอเคล็ด (หากมีการพัฒนาขึ้น) และจะมีการประเมินการรับรู้ของผู้ป่วยเสมอ (โดยปกติจะใช้ระดับกลาสโกว์)
หากพบความผิดปกติในระหว่างการประเมินสภาพของผู้ป่วยเบื้องต้นแสดงให้เห็นว่ามีอาการตกเลือด subarachnoid จำเป็นต้องสั่งการทดสอบที่เหมาะสม โดยปกติการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ครั้งแรกของศีรษะจะดำเนินการโดยไม่มีความคมชัด - ในช่วงหกชั่วโมงแรกนับจากเริ่มมีเลือดออกสามารถวินิจฉัยได้มากกว่า 98% ของทุกกรณีของปัญหานี้
อย่างไรก็ตามหากมีข้อสงสัยอาจทำการเจาะบริเวณเอว - การตรวจหาเลือดในน้ำไขสันหลังร่วมกับอาการอื่น ๆ ของการตกเลือดใต้ผิวหนังอาจยืนยันการวินิจฉัยนี้
ในการทดสอบอื่น ๆ ที่ทำเช่นกันเมื่อมีเลือดออกในช่องว่างระหว่างดูราอ่อนและใยแมงมุมมีเช่น angiography ด้วยคลื่นสนามแม่เหล็กและ angiography แบบรุกราน
นอกจากนี้ยังควรกล่าวถึงในที่นี้ด้วยว่า - เนื่องจากการตกเลือดใต้ผิวหนังไม่ใช่เรื่องปกติ - เงื่อนไขอื่น ๆ ที่อาจรับผิดชอบต่อความเจ็บป่วยของผู้ป่วยจะถูกนำมาพิจารณาด้วย ในกรณีนี้การวินิจฉัยแยกโรคส่วนใหญ่รวมถึงไมเกรนปวดศีรษะจากความตึงเครียดการเกิดลิ่มเลือดของไซนัสหลอดเลือดดำในสมองและเยื่อหุ้มสมองอักเสบ
การตกเลือด Subarachnoid: ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนที่เป็นไปได้เฉพาะของการตกเลือดใต้ผิวหนังที่สมควรได้รับความสนใจมากขึ้นคือความเสี่ยงของการกระตุกของหลอดเลือด ปัญหาอาจรุนแรงขึ้นจากความผิดปกติของเลือดออกหากเกิดขึ้นโดยปกติจะเกิดขึ้นหลังจากวันที่สามหลังจากเริ่มมีอาการตกเลือดและจะรุนแรงที่สุดระหว่างวันที่ 5 ถึง 7 หลังจากเกิดขึ้น
มีหลายทฤษฎีเกี่ยวกับวิถีกลไกของการหดตัวของหลอดเลือด คำนึงถึงการปลดปล่อยแคลเซียมจากภายในเซลล์ซึ่งนำไปสู่การหดตัวของเซลล์กล้ามเนื้อในหลอดเลือด แต่ยังรวมถึงกระบวนการอื่น ๆ อีกมากมายเช่น การปรากฏตัวในโครงสร้างของระบบประสาทส่วนกลางของอนุมูลอิสระที่เพิ่มขึ้น endothelins และ prostaglandins
การหดตัวของหลอดเลือดหลังจากการตกเลือดใต้ผิวหนังไม่ใช่ปรากฏการณ์ที่ดีอย่างแน่นอน - มัน จำกัด ปริมาณเลือดไปยังเซลล์ประสาททำให้รุนแรงขึ้นความเสียหายที่เกิดขึ้นเนื่องจากเลือดออก ด้วยเหตุนี้จึงมีความพยายามที่จะป้องกันการตกเลือดใต้ผิวหนังเมื่อรักษาอาการตกเลือดใต้ผิวหนัง
อาการตกเลือด Subarachnoid: การรักษา
ในขั้นต้นในการรักษาอาการตกเลือด subarachnoid สิ่งที่สำคัญที่สุดคือการรักษาสภาพของผู้ป่วยให้คงที่ - อาจจำเป็นต้องมีการรบกวนอย่างมีนัยสำคัญในหมู่คนอื่น ๆ ใส่ท่อช่วยหายใจและการใช้เครื่องช่วยหายใจ จากนั้นจำเป็นต้องมีการตรวจสอบอย่างต่อเนื่องในผู้ป่วยรวมถึง ความดันโลหิตชีพจรและอัตราการหายใจของเขา
เมื่อสภาพของผู้ป่วยอนุญาตให้ดำเนินการตามขั้นตอนที่เหมาะสมซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีอาการตกเลือดใต้ผิวหนังซึ่งเป็นผลมาจากการแตกของหลอดเลือดโป่งพองในกะโหลกศีรษะ
ตัวอย่างของการผ่าตัดที่สามารถทำได้ในสถานการณ์เช่นนี้คือ endovascular embolization ของ aneurysm บางครั้งการตัดปากทางที่แตกออกก็ทำได้โดยใช้วิธีเปิด
มีความสำคัญอย่างยิ่งในการรักษาอาการตกเลือดใต้ผิวหนังเพื่อป้องกันการเกิดเลือดออกซ้ำ เพื่อจุดประสงค์นี้ส่วนใหญ่จะใช้ยาลดความดันโลหิตซึ่งช่วยให้สามารถรักษาความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ที่ต้องการ (โดยปกติจะถือว่าความดันซิสโตลิกควรอยู่ระหว่าง 140 ถึง 160 mmHg)
ยาที่สามารถใช้ได้ในสถานการณ์เช่นนี้ ได้แก่ ยาอื่น ๆ labetalol และ nicardipine หลังจากเกิดอาการตกเลือดใต้ผิวหนังผู้ป่วยอาจได้รับยาอีกหนึ่งตัว - นิโมดิพีนซึ่งมีหน้าที่ในการลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหลอดเลือดตีบ การบรรเทาอาการปวดก็มีบทบาทสำคัญเช่นกัน (เพื่อจุดประสงค์นี้เช่นอาจใช้ยาแก้ปวด opioid)
อาการตกเลือด Subarachnoid: การพยากรณ์โรค
น่าเสียดายที่การพยากรณ์โรคของผู้ป่วยที่มีอาการตกเลือดใต้ผิวหนังไม่เอื้ออำนวย ก่อนถึงโรงพยาบาล 10-15% ของผู้ป่วยเสียชีวิต ผู้ป่วยที่เหลือ - ผู้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล 40% เสียชีวิตภายในหนึ่งเดือนหลังจากมีเลือดออก
ในบรรดาผู้ที่รอดชีวิตส่วนใหญ่มักมีการขาดดุลทางระบบประสาทหลายประเภทเช่นการเดินผิดปกติหรือความผิดปกติของการทรงตัว แต่ยังรวมถึงปัญหาอื่น ๆ เช่นความผิดปกติของอารมณ์
การพยากรณ์โรคที่ดีที่สุดคือในผู้ป่วยที่มีเลือดออกเล็กน้อยและยังไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนใด ๆ (เช่นอาการกระตุกของหลอดเลือดที่อธิบายไว้ก่อนหน้านี้)
Subarachnoid hemorrhage: การป้องกัน
เป็นไปไม่ได้เลยที่จะป้องกันการตกเลือด subarachnoid ได้อย่างสมบูรณ์ แต่สามารถลดความเสี่ยงได้ อาจกล่าวได้ว่าการป้องกันการตกเลือดนั้นขึ้นอยู่กับการรักษาค่าความดันโลหิตที่เหมาะสมหลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอล์หรือสูบบุหรี่มากเกินไปและการออกกำลังกายเป็นประจำในระยะสั้นสามารถสันนิษฐานได้ว่าสามารถลดความเสี่ยงได้โดยการดำเนินชีวิตที่มีสุขภาพดีที่เข้าใจโดยทั่วไป
อาจมีความคิดว่าในทางทฤษฎีความเสี่ยงของการตกเลือดใต้ผิวหนังสามารถลดลงได้โดยการถ่ายภาพศีรษะเป็นประจำซึ่งจะทำให้สามารถรับรู้การมีอยู่ของหลอดเลือดโป่งพองในช่องท้องในผู้ป่วยได้ อย่างไรก็ตามขั้นตอนดังกล่าว - เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้เกิดขึ้นได้ยากในมนุษย์ - ไม่ถือว่าเป็นธรรม
การทดสอบเพื่อตรวจหาการโป่งพองที่เป็นไปได้ - ถ้าเป็นเช่นนั้น - สามารถพิจารณาได้ในผู้ที่เป็นโรคบางชนิดซึ่งมีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นอย่างแน่นอน ตัวอย่างของโรคดังกล่าวคือโรคไต polycystic ที่โดดเด่นทาง autosomal (ADPKD)
บรรณานุกรม:
- Lawton M.T. , Vates E. , Subarachnoid Hemorrhage, N Engl J Med 2017; 377: 257-266
- Loch Macdonald R. , อาการตกเลือดใต้ผิวหนังที่เกิดขึ้นเอง, งานสัมมนา The Lancet, ฉบับที่ 389, ฉบับที่ 10069, p655-666, 11 กุมภาพันธ์ 2017
- Tibor Becske, Subarachnoid Hemorrhage, 2018, Medscape; การเข้าถึงออนไลน์: https://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview
