Paraneoplastic syndrome, paraneoplastic syndrome - สาเหตุอาการและประเภท

Paraneoplastic syndrome (หรือที่เรียกว่า paraneoplastic syndrome) คือการเกิดอาการที่บ่งบอกถึงการมีมะเร็งในร่างกาย ในทางตรงกันข้ามกับอาการทั่วไปของมะเร็งกลุ่มอาการของ paraneoplastic ไม่เกี่ยวข้องกับตำแหน่งที่มะเร็งหลักพัฒนาขึ้น ตัวอย่างเช่นอาการแรกของมะเร็งปอดอาจเป็นปัญหาเกี่ยวกับสมองและแผลที่ผิวหนังบางประเภทอาจเกิดจากมะเร็งในระบบทางเดินอาหาร ด้วยเหตุนี้การเชื่อมโยงอาการกับโรคมะเร็งที่น่าสงสัยจึงเป็นเรื่องยาก ความตื่นตัวของแพทย์ต่อความเป็นไปได้ที่โรคที่มีประสบการณ์อาจเป็นตัวการแรกของโรคเนื้องอกมีความสำคัญมากสำหรับการวินิจฉัยและการเริ่มต้นการรักษาในระยะเริ่มต้น ค้นหาว่ากลุ่มอาการของ paraneoplastic เกิดขึ้นได้อย่างไรพวกเขาแสดงออกอย่างไรและมะเร็งชนิดใดที่พบบ่อยที่สุด

$config[ads_text1] not found

สารบัญ

1. Paraneoplastic syndrome พัฒนาได้อย่างไร?
2. โรคมะเร็งอะไรที่สามารถมาพร้อมกับกลุ่มอาการของ paraneoplastic?
3. การวินิจฉัยกลุ่มอาการ paraneoplastic
4. รูปแบบที่พบบ่อยที่สุดของกลุ่มอาการ paraneoplastic
• กลุ่มอาการ paraneoplastic ของผิวหนัง
• กลุ่มอาการของฮอร์โมน paraneoplastic
• กลุ่มอาการ paraneoplastic เมตาบอลิซึม
• กลุ่มอาการ paraneoplastic rheumatological
• กลุ่มอาการ paraneoplastic ระบบประสาท
• กลุ่มอาการทางโลหิตวิทยา paraneoplastic
• กลุ่มอาการ Paraneoplastic - การรักษา

Paraneoplastic syndrome (paraneoplastic syndrome) คือลักษณะของอาการที่เกิดจากการพัฒนาของมะเร็งในร่างกาย อย่างไรก็ตามคำจำกัดความนี้ใช้ไม่ได้กับอาการที่เกิดจากการเติบโตของเนื้องอกในท้องถิ่นหรือการแพร่กระจาย ดังนั้น Paraneoplastic syndrome จึงไม่ใช่ haemoptysis ในมะเร็งปอดหรือดีซ่านที่มาพร้อมกับเนื้องอกในตับเนื่องจากอาการเหล่านี้มาจากอวัยวะที่ได้รับผลกระทบโดยตรงจากมะเร็ง

กลุ่มอาการ Paraneoplastic ดูเหมือนจะไม่มีความสัมพันธ์กับมะเร็ง อย่างไรก็ตามคาดว่าจะเกิดขึ้นในผู้ป่วยมะเร็งประมาณ 8-10% การวินิจฉัยที่ถูกต้องอาจเป็นสัญญาณแรกของความสงสัยเกี่ยวกับโรคมะเร็งและการตรวจเพิ่มเติม ในทางกลับกันการวินิจฉัยอย่างทันท่วงทีและการดำเนินการบำบัดเป็นกุญแจสำคัญในการเพิ่มโอกาสความสำเร็จในการรักษามะเร็ง

$config[ads_text2] not found

Paraneoplastic syndrome พัฒนาได้อย่างไร?

เนื่องจากเป็นที่ทราบกันดีอยู่แล้วว่าอาการของ paraneoplastic syndrome เกิดขึ้นนอกเหนือจากตำแหน่งของเนื้องอกหลักคำถามจึงเกิดขึ้น: อะไรคือสาเหตุที่ทำให้เนื้องอกในอวัยวะที่กำหนดมีผลต่อเนื้อเยื่ออื่น ๆ ?

ในตอนต้นเป็นที่น่าสังเกตว่ายังไม่ทราบพื้นฐานที่แน่นอนของการพัฒนากลุ่มอาการ paraneoplastic จำนวนมาก อย่างไรก็ตามสงสัยว่ามีกลไกพื้นฐานสองประการของปรากฏการณ์เหล่านี้

ประการแรกคือปฏิกิริยาแพ้ภูมิตัวเอง ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายรับรู้ถึงมะเร็งที่กำลังพัฒนาและพยายามต่อสู้กับมันรวมถึงการผลิตแอนติบอดีที่เหมาะสม อย่างไรก็ตามบางครั้งแอนติบอดีไม่ได้โจมตีเซลล์มะเร็งโดยไม่ได้ตั้งใจ แต่จะถูกส่งไปยังเซลล์ที่มีสุขภาพดีของร่างกาย กระบวนการนี้เรียกว่า autoimmunity เมื่อแอนติบอดีทำลายเซลล์ที่แข็งแรงอาจทำให้เกิดอาการต่างๆได้ Autoantibodies เป็นสาเหตุของอาการ paraneoplastic ระบบประสาทส่วนใหญ่เช่นการเสื่อมของ paraneoplastic ของ cerebellum

กลไกที่สองของการก่อตัวของกลุ่มอาการ paraneoplastic คือการผลิตโดยตรงของโมเลกุลต่างๆโดยเนื้องอก เซลล์มะเร็งอาจสร้างฮอร์โมนโปรตีนเอนไซม์และสารส่งสารหลายชนิด อนุภาคเหล่านี้พร้อมกับกระแสเลือดจะกระจายไปทั่วร่างกายและส่งผลต่อเนื้อเยื่ออื่น ๆ ด้วยเหตุนี้ผลของการผลิตอาจมองเห็นได้แม้ในอวัยวะที่อยู่ห่างไกลจากเนื้องอก กลไกนี้รองรับตัวอย่างเช่นกลุ่มอาการของ Paraneoplastic ของฮอร์โมนและเมตาบอลิซึม

$config[ads_text3] not found

โรคมะเร็งอะไรที่สามารถมาพร้อมกับกลุ่มอาการของ paraneoplastic?

กลุ่มอาการ Paraneoplastic มักมาพร้อมกับเนื้องอกมะเร็งบางประเภท เนื้องอกที่อาจอยู่ร่วมกับ paraneoplastic syndrome ได้แก่ :

• มะเร็งปอด (โดยเฉพาะมะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็ก)
• มะเร็งตับอ่อน
• ต่อมน้ำเหลือง
• โรคมะเร็งเต้านม
• มะเร็งรังไข่
• มะเร็งต่อมไทรอยด์
• มะเร็งผิวหนัง
• ไธโมมา

ณ จุดนี้เป็นที่น่าสังเกตว่าบางแหล่งรวมถึงอาการทั่วไปที่สามารถเกิดขึ้นได้กับเนื้องอกมะเร็งเกือบทุกประเภท เป็นของพวกเขา:

• ลดน้ำหนัก
• ไข้เรื้อรัง
• ความอ่อนแอทั่วไป
• ขาดความกระหาย
• โรคโลหิตจางเป็นเวลานาน

อาการเหล่านี้ควรเป็นสัญญาณเตือนภัยเสมอเพื่อแจ้งให้ทำการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม

การวินิจฉัยกลุ่มอาการ paraneoplastic

ความสงสัยในความสัมพันธ์ระหว่างอาการและโรคเนื้องอกในผู้ป่วยต้องได้รับการวินิจฉัยหลายทิศทาง ไม่มีรูปแบบการทดสอบที่แนะนำโดยทั่วไปการวินิจฉัยจะขึ้นอยู่กับชนิดของ paraneoplastic syndrome และประเภทของมะเร็งที่สงสัย

ในกรณีของกลุ่มอาการ paraneoplastic autoimmune จะมีการค้นหาแอนติบอดีจำเพาะที่โจมตีเซลล์ที่มีสุขภาพดีของร่างกาย ความเข้มข้นของสารเหล่านี้สามารถวัดได้ทั้งในเลือดและตัวอย่างเช่นในน้ำไขสันหลัง (ในกรณีของ autoantibodies ที่ส่งต่อเซลล์ของระบบประสาท)

หากมีข้อสงสัยเฉพาะเกี่ยวกับเนื้องอกที่อยู่ภายใต้กลุ่มอาการ paraneoplastic จะทำการทดสอบเพื่อตรวจหา ซึ่งรวมถึงตัวอย่างเช่นการตรวจเอกซเรย์หน้าอกช่องท้องหรืออุ้งเชิงกรานการส่องกล้องระบบทางเดินอาหารและการตรวจเต้านมหากสงสัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม

$config[ads_text4] not found

ในสถานการณ์ที่เราไม่มีข้อสงสัยเกี่ยวกับบริเวณเนื้องอกหลักจะมีการตรวจ PET ซึ่งอาจเปิดเผยตำแหน่งของมันได้ การประเมินกลุ่มอาการ paraneoplastic ของผิวหนังอาจต้องมีการตรวจชิ้นเนื้อและการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาเพื่อแยกความแตกต่างจากสภาพผิวหนังอื่น ๆ

รูปแบบที่พบบ่อยที่สุดของกลุ่มอาการ paraneoplastic

กลุ่มอาการ Paraneoplastic ครอบคลุมกลุ่มโรคจำนวนมากซึ่งเป็นไปไม่ได้ที่จะนำเสนอแต่ละโรคในบทความนี้ อย่างไรก็ตามควรเน้นว่ากลุ่มอาการเหล่านี้มักปรากฏเป็นความผิดปกติของกลุ่มต่อไปนี้:

• ฮอร์โมนและการเผาผลาญ
• โรคไขข้อ
• ผิวหนัง
• ทางระบบประสาท
• โลหิตวิทยา

ต่อไปนี้เป็นตัวอย่างที่พบบ่อยที่สุดของกลุ่มอาการ paraneoplastic:

• กลุ่มอาการ paraneoplastic ของผิวหนัง

keratosis มืด

หนึ่งในตัวอย่างของกลุ่มอาการ paraneoplastic ที่ผิวหนังคือ actinic keratosis (จากภาษาละติน acanthosis nigricans). ในสภาพนี้ผิวหนังจะกลายเป็นสีน้ำตาลเข้มหรือสีดำ การเปลี่ยนแปลงส่วนใหญ่มักปรากฏบนใบหน้าและลำคอในรอยพับของผิวหนัง (เช่นขาหนีบ) และที่ผิวหนังของมือ Actinic keratosis อาจเป็นสัญญาณแรกของความผิดปกติของระบบทางเดินอาหารหรือมะเร็งปอด ในหลายกรณีกลุ่มอาการนี้อยู่ร่วมกับโรคที่ไม่ใช่เนื้องอกโดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคอ้วนและผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของฮอร์โมน

ผิวหนังอักเสบ

Dermatomyositis (จากภาษาละติน. Dematomyositis) เป็นโรคอักเสบที่ชายแดนของโรคผิวหนังและโรคไขข้อซึ่งส่วนใหญ่มีผลต่อผิวหนังและกล้ามเนื้อโครงร่าง โรคนี้เกิดจากปฏิกิริยาแพ้ภูมิตัวเอง อาการที่สำคัญที่สุด ได้แก่ การอ่อนแรงของกล้ามเนื้อบริเวณไหล่และสะโพกรวมถึงมีผื่นแดงที่ใบหน้าและมือ คาดว่าประมาณ 15-20% ของผู้ป่วยโรคผิวหนังอักเสบมีความสัมพันธ์กับมะเร็งของอวัยวะภายใน Dermatomyositis อาจมาพร้อมกับมะเร็งเต้านมต่อมลูกหมากทางเดินอาหารและปอด

กลุ่มอาการ Leser-Trélat

คำว่า Lesler-Trélat syndrome คือการปรากฏตัวของหูด seborrheic จำนวนมากบนผิวหนังอย่างกะทันหัน หูดที่เกิดจาก seborrheic นั้นเป็นแผลที่อ่อนโยนและพบได้บ่อยในมนุษย์ในรูปแบบเอกพจน์ อย่างไรก็ตามการแพร่กระจายอย่างกะทันหันของพวกมันมักเกิดขึ้นที่ผิวหนังของลำตัวอาจเป็นลางสังหรณ์ของมะเร็งระบบทางเดินอาหาร

paraneoplastic pemphigus

Pemphigus เป็นโรคผิวหนังแพ้ภูมิตัวเองที่เกี่ยวข้องกับการมีแอนติบอดีต่อเซลล์ในผิวหนัง แผลพุพองที่เจ็บปวดการเปลี่ยนแปลงของเม็ดเลือดแดงและการสึกกร่อนอาจปรากฏขึ้นบนพื้นผิวทั้งหมดของผิวหนังเช่นเดียวกับเยื่อเมือก Paraneoplastic pemphigus มักเกี่ยวข้องกับเนื้องอกของระบบน้ำเหลือง (lymphomas)

• กลุ่มอาการของฮอร์โมน paraneoplastic

กลุ่มอาการของการหลั่ง vasopressin ที่ไม่เหมาะสม (SIADH)

กลุ่มอาการของการหลั่ง vasopressin ไม่เพียงพอหรือที่เรียกว่า SIADH syndrome เป็นผลมาจากการผลิต vasopressin โดยเซลล์เนื้องอก วาโซเพรสซินเป็นฮอร์โมนที่ทำให้ร่างกายกักเก็บน้ำและควบคุมสมดุลของอิเล็กโทรไลต์ ผลของการผลิตวาโซเพรสซินมากเกินไปโดยเนื้องอกคือการเจือจางของเหลวในร่างกายมากเกินไปและการลดความเข้มข้นของโซเดียมในเลือด อาการของ SIADH ได้แก่ ปวดศีรษะความจำเสื่อมและความอ่อนแอทั่วไป ในกรณีที่ร้ายแรงกลุ่มอาการนี้อาจทำให้เกิดอาการโคม่าสมองบวมและอาจเสียชีวิตได้ วาโซเพรสซินมักผลิตโดยเซลล์มะเร็งปอดขนาดเล็กแม้ว่า SIADH สามารถเกี่ยวข้องกับมะเร็งอื่น ๆ ได้

Cushing's syndrome

Paraneoplastic Cushing's syndrome เกี่ยวข้องกับระดับที่สูงขึ้นของฮอร์โมนคอร์ติซอลคอร์ติซอลต่อมหมวกไต เซลล์มะเร็งมักไม่สร้างคอร์ติซอลโดยตรง อย่างไรก็ตามพวกเขาอาจสามารถกระตุ้นการผลิตได้โดยการหลั่งฮอร์โมนอื่นที่กระตุ้นต่อมหมวกไต - ACTH (ฮอร์โมน adrenocorticotropic ที่เรียกว่า) อาการของ Cushing's syndrome ได้แก่ โรคอ้วนในช่องท้องความดันโลหิตสูงการสูญเสียกล้ามเนื้อโรคเบาหวานและโรคกระดูกพรุน แน่นอนว่า paraneoplasticity ไม่ใช่กลไกเดียวของ Cushing's syndrome แต่ยังอาจเป็นผลมาจากการรักษาด้วยสเตียรอยด์ในระยะยาว adrenal hyperplasia หรือ adenoma ต่อมใต้สมองที่ผลิต ACTH

• กลุ่มอาการ paraneoplastic เมตาบอลิซึม

ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหรือการลดระดับน้ำตาลในเลือดเป็นหนึ่งในอาการที่ร้ายแรงกว่าของมะเร็งบางชนิด ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอย่างรุนแรงอาจทำให้โคม่าและในกรณีที่รุนแรงอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต การลดระดับน้ำตาลในเลือดโดยเนื้องอกมักเกิดจากการสร้างอินซูลินและปัจจัยที่คล้ายคลึงกันซึ่งส่งผลต่อการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต เนื้องอกในตับอ่อนบางชนิดเป็นตัวอย่างของอินซูลินที่หลั่งเนื้องอก

hypercalcemia

Paraneoplastic hypercalcemia คือแคลเซียมในเลือดมากเกินไป เป็นหนึ่งในกลุ่มอาการ paraneoplastic ที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ มะเร็งเต้านม myeloma และ lymphomas คาดว่าภาวะ hypercalcemia เกิดขึ้นในผู้ป่วยมะเร็งประมาณ 10-15% อาการนี้เกี่ยวข้องกับการหลั่งโดยเนื้องอกของฮอร์โมนที่ปรับเปลี่ยนสมดุลแคลเซียมของร่างกาย ผลของพวกเขาคือการกักเก็บแคลเซียมในไตและการปลดปล่อยออกจากเนื้อเยื่อกระดูกซึ่งจะช่วยเพิ่มความเข้มข้นขององค์ประกอบนี้ในเลือด ภาวะ Hypercalcemia มีผลเสียต่อการทำงานของเช่นระบบประสาทเซลล์กล้ามเนื้อระบบย่อยอาหารและไต

• กลุ่มอาการ paraneoplastic rheumatological

โรคข้อเข่าเสื่อม hypertrophic

อาการของโรคข้อเข่าเสื่อม hypertrophic คืออาการบวมและปวดข้อต่อเยื่อบุช่องท้องอักเสบและการหนาตัวของกระดูกยาวใกล้ปลาย (ส่วนใหญ่มักเกิดในอวัยวะเพศ) Paraneoplastic syndrome มักเกี่ยวข้องกับมะเร็งปอด อย่างไรก็ตามโรคข้อเข่าเสื่อม hypertrophic ยังสามารถมาพร้อมกับโรคที่ไม่ใช่เนื้องอก (เช่นข้อบกพร่องของหัวใจ) และเป็นโรคทางพันธุกรรมหลัก

lupus erythematosus ระบบ

Systemic lupus erythematosus เป็นโรคแพ้ภูมิตัวเองที่เกิดจากการผลิตแอนติบอดีต่อเนื้อเยื่อของร่างกาย (เรียกว่าแอนติบอดีต่อต้านนิวเคลียร์) โรคลูปัสเป็นโรคหลายอวัยวะที่มีผลต่อตัวอย่างเช่น ข้อต่อกล้ามเนื้อผิวหนังไตและหลอดเลือด ใน paraneoplastic lupus การผลิตแอนติบอดีต่อต้านนิวเคลียร์เกิดจากปฏิกิริยาที่ผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันต่อมะเร็งที่กำลังพัฒนา Paraneoplastic lupus อาจอยู่ร่วมกันได้ใน ด้วยเนื้องอกของระบบน้ำเหลือง

• กลุ่มอาการ paraneoplastic ระบบประสาท

กลุ่มอาการทางระบบประสาท paraneoplastic เป็นความผิดปกติของระบบประสาทซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดจากโรคเนื้องอกที่กำลังพัฒนา

Lambert-Eaton myasthenic syndrome

กลุ่มอาการ myasthenic ของ Lambert-Eaton เป็นกลุ่มอาการของ paraneoplastic syndrome ที่พบบ่อยที่สุดในระบบประสาท โรคนี้คล้ายกับโรคกล้ามเนื้ออื่น ๆ - myasthenia gravis ซึ่งเป็นอาการหลักที่สำคัญคือกล้ามเนื้ออ่อนแรง ทั้งสองโรคมีภูมิหลังทางภูมิคุ้มกันแม้ว่าจะเกิดจากแอนติบอดีประเภทอื่น ความอ่อนแอของกล้ามเนื้อในกลุ่มอาการแลมเบิร์ต - อีตันส่วนใหญ่มีผลต่อแขนขาส่วนล่าง ประมาณว่าโรคนี้อยู่ร่วมกับเนื้องอกมะเร็ง (ส่วนใหญ่มักเป็นมะเร็งปอด) ใน 50% ของกรณี

การเสื่อมของ paraneoplastic ของ cerebellum

Paraneoplastic degeneration ของ cerebellum เป็นตัวอย่างของสภาวะที่การตอบสนองที่ไม่เหมาะสมของระบบภูมิคุ้มกันทำให้เกิดการทำลายเซลล์ประสาทปกติ ความเสียหายที่เกิดขึ้นกับสมองน้อยอาจเกิดจากการสูญเสียการประสานงานของมอเตอร์ความยากลำบากในการรักษาสมดุลและความผิดปกติของการพูด เนื้องอกที่มักทำให้เกิดการเสื่อมของ paraneoplastic ของ cerebellum คือมะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็ก

• กลุ่มอาการทางโลหิตวิทยา paraneoplastic

กลุ่มอาการของกางเกง

เนื้องอกมะเร็งหลายชนิดอาจทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในระบบการแข็งตัวของเลือด ส่วนใหญ่มักนำไปสู่ความสามารถในการแข็งตัวของเลือดสูงซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง (เช่นเส้นเลือดอุดตันในปอด) ตัวอย่างหนึ่งของกลุ่มอาการ paraneoplastic ที่เกี่ยวข้องกับการแข็งตัวของเลือดมากเกินไปคือกลุ่มอาการของกางเกง โรคนี้คือการก่อตัวของลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำผิวเผินบนพื้นฐานของสิ่งที่เรียกว่า โรคประสาทที่หลงทาง กลุ่มอาการของทรูส์โซมักมาพร้อมกับเนื้องอกที่เป็นมะเร็งของระบบทางเดินอาหาร (ตับอ่อนกระเพาะอาหาร) และปอด

eosinophilia

Eosinophilia หรือระดับของ eosinophils ที่สูงขึ้น (เซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดหนึ่ง) ส่วนใหญ่เกิดจากการแพ้หรือการติดเชื้อปรสิต อย่างไรก็ตามการมี eosinophils ที่ไม่สามารถอธิบายได้มากเกินไปอาจเป็นโรค paraneoplastic syndrome ได้ อาการอย่างหนึ่งของ eosinophilia คืออาการคันที่ผิวหนังอย่างต่อเนื่อง

กลุ่มอาการ Paraneoplastic - การรักษา

การรักษาอาการ paraneoplastic จะรวมกับการรักษาเนื้องอกที่อยู่เบื้องหลังเสมอ กลุ่มอาการ paraneoplastic ส่วนใหญ่จะหายไปเมื่อมะเร็งหลักอยู่ภายใต้การควบคุม ข้อยกเว้นคือความเสียหายต่อระบบประสาทซึ่งในหลาย ๆ กรณีไม่สามารถย้อนกลับได้

นอกจากนี้บางครั้งกลุ่มอาการของ paraneoplastic autoimmune ยังได้รับการรักษาด้วยสารที่ยับยั้งการตอบสนองที่ผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน (เรียกว่าการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน)

หากเป็นไปได้ให้ใช้การรักษาตามอาการขึ้นอยู่กับชนิดของโรคพาเรโนพลาสติก (ตัวอย่างเช่นการแก้ไขการรบกวนของอิเล็กโทรไลต์หรือขี้ผึ้งประเภทต่างๆสำหรับแผลที่ผิวหนัง)

บรรณานุกรม:

1. "Paraneoplastic Syndromes: An Approach to Diagnosis and Treatment" L.Pelosof, D.Gerber, Mayo Clin Proc 2010 ก.ย. 85 (9): 838–854 เข้าถึงออนไลน์
2. “ โรคผิวหนังและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์” S. Jabłońska, S.Majewski, PZWL 2013
3. "Paraneoplastic syndromes" M.Krzakowski, Polish Paliative Medicine 2002, vol. 1, no. 2, on-line access

เกี่ยวกับผู้แต่ง

Krzysztof Białożyนักศึกษาแพทย์ที่ Collegium Medicum ในคราคูฟเข้าสู่โลกแห่งความท้าทายอย่างต่อเนื่องของการทำงานของแพทย์ เธอสนใจเป็นพิเศษในด้านนรีเวชวิทยาสูติศาสตร์กุมารเวชศาสตร์และเวชศาสตร์การดำเนินชีวิต ผู้ชื่นชอบภาษาต่างประเทศการเดินทางและการเดินป่าบนภูเขา

อ่านบทความเพิ่มเติมโดยผู้เขียนคนนี้