มีอะไรใหม่ในการรักษาภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ?

ผลการทดลองทางคลินิกใหม่ที่นำเสนอในที่ประชุม European Heart Rhythm Association ในเดือนมีนาคมในลิสบอนได้รับความเห็นจากDr.Michał M. Farkowski จาก Institute of Cardiology ในวอร์ซอซึ่งเป็นสมาชิกของคณะกรรมการ SRS PTK และคณะกรรมการริเริ่มทางวิทยาศาสตร์ของ EHRA

EHRA 2019 Congress ในลิสบอนในปีนี้ได้ทิ้งรายงานทางวิทยาศาสตร์ที่น่าสนใจมากมายซึ่งมีโอกาสจริงที่จะเปลี่ยนแนวปฏิบัติทางคลินิกอย่างถาวรในการรักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ รายงานที่นำเสนอประกอบด้วยการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มสองครั้งที่นำเสนอเป็นส่วนหนึ่งของเซสชั่น Late Breaking Trials อันทรงเกียรติเกี่ยวกับภาวะหัวใจล้มเหลวของ paroxysmal และภาวะ atrial fibrillation (AF) ต่อเนื่องตามลำดับ ทั้งสองหัวข้อมีความสำคัญและใช้ได้จริง: เกี่ยวข้องกับปัญหาทางคลินิกที่พบบ่อย - AF cardioversion เป็นหนึ่งในขั้นตอนการรักษาโรคหัวใจที่ทำบ่อยที่สุด รายงานอาจกระตุ้นให้ชุมชนของแพทย์และนักวิทยาศาสตร์ไตร่ตรองเกี่ยวกับการจัดการผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจห้องบนซึ่งเป็นภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะซึ่งตามการประมาณการล่าสุดส่งผลกระทบต่อผู้คนที่มีอายุมากกว่า 75 ปีถึง 10%

• ผู้ป่วยที่มีการโจมตีของภาวะหัวใจห้องบนเป็นเวลาน้อยกว่า 48 ชั่วโมงต้องได้รับการทดสอบ cardioversion ทันทีหรือไม่?

คำถามนี้ถูกถามโดยนักวิจัยในเนเธอร์แลนด์เมื่อเตรียมและดำเนินการศึกษา RACE 7 ACWAS นี่เป็นการทดลองทางคลินิกหลายศูนย์แบบสุ่มซึ่งผู้ป่วยที่มีการโจมตีครั้งแรกหรือครั้งต่อ ๆ ไปของภาวะหัวใจห้องบนได้รับการลงทะเบียนในกรณีที่ไม่มีประวัติของการขาดเลือดล่าสุดหรือตอนของ AF ต่อเนื่อง

ผู้ป่วยในกลุ่มการศึกษามีคุณสมบัติเหมาะสมสำหรับการเยี่ยมผู้ป่วยนอกก่อนกำหนดตามแผนในระหว่างที่มีการตัดสินใจที่จะเลื่อนการผ่าตัดหัวใจออกไป บนพื้นฐานเฉพาะกิจการใช้ยาเพื่อควบคุมความถี่ของโพรง

กลุ่มควบคุมได้รับการปฏิบัติตามมาตรฐานท้องถิ่น: ใช้ยา cardioversion ทางเภสัชวิทยาหรือไฟฟ้า ผลการศึกษาไม่ชัดเจน: ในช่วงเดือนของการติดตามผลร้อยละของผู้ป่วยที่มีจังหวะไซนัสเท่ากันและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยจากทั้งสองกลุ่มไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ ที่สำคัญอาการ cardioversion เกิดขึ้นเองภายใน 48 ชั่วโมงในเกือบ 70% ของผู้ป่วยในกลุ่มศึกษา การพักรักษาตัวในห้องฉุกเฉินลดลง 25%

เหตุใดจึงไม่จำเป็นต้องอธิบายการศึกษานี้ให้กับทุกคนที่ใช้เวลาอย่างน้อยในห้องฉุกเฉินหรือแผนกฉุกเฉินของโรงพยาบาล (IP / SOR) แทบจะไม่มีหน้าที่รับสายหากไม่มีผู้ป่วยที่มีการโจมตี AF เมื่อเร็ว ๆ นี้และการจัดการมาตรฐานในสถานการณ์เช่นนี้คือการทดลองทางเภสัชวิทยาหรือการผ่าตัดหัวใจด้วยไฟฟ้าอย่างรวดเร็ว ปรากฎว่าในกรณีส่วนใหญ่อาการชักดังกล่าวสามารถหายไปเองได้ภายใน 48 ชั่วโมงโดยไม่ต้องใช้ยาลดการเต้นของหัวใจหรือภาวะหัวใจล้มเหลวด้วยไฟฟ้า ซึ่งจะช่วยลดภาระงานและทรัพยากรและลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับภาวะ AF cardioversion ในระยะเริ่มต้น

• สิ่งนี้เกี่ยวข้องกับความเป็นจริงของโปแลนด์อย่างไร?

เนื่องจากการจัดระบบการดูแลสุขภาพและเวลาในการรอการนัดพบแพทย์โรคหัวใจผู้ป่วยนอกความเป็นไปได้ที่จะมีการผ่าตัดหัวใจบางส่วนในผู้ป่วยที่มีการโจมตี AF ด้วย IP / ED เมื่อเร็ว ๆ นี้ยังคงเป็นความท้าทาย อย่างไรก็ตามแพทย์ที่รักษาผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องบน paroxysmal ได้รับข้อโต้แย้งที่มีเอกสารเป็นอย่างดี: มีโอกาสที่ดีมากที่จะเกิดจังหวะไซนัสกำเริบได้เองภายใน 48 ชั่วโมงโดยไม่ต้องเสี่ยงกับความไม่สะดวกในการเกิด cardioversion เร่งด่วนใน IP / HED

• เมื่อมีการระบุ cardioversion: ผู้ป่วยที่มี AF ต่อเนื่องและเครื่องกระตุ้นหัวใจแบบฝังตัว (ICD) ควรได้รับการเปลี่ยนหัวใจด้วยไฟฟ้าภายนอกหรือภายใน (ICD discharge)?

การทดสอบอื่นและผลลัพธ์ที่น่าสนใจอีกอย่างหนึ่ง ผู้ป่วยที่ได้รับ ICD ที่ปลูกถ่ายไว้ก่อนหน้านี้ซึ่งได้รับการอ้างอิงถึงการเลือก cardioversion of persistent AF ได้รับการลงทะเบียนในการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มนี้ ในกลุ่มการศึกษาการทำ cardioversion ดำเนินการโดยการปล่อย ICD พลังงานสูงสุดในขณะที่ในกลุ่มควบคุมจะใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจภายนอกแบบมาตรฐาน แต่อิเล็กโทรดกระตุ้นหัวใจถูกวางไว้ในตำแหน่งด้านหน้า - ด้านหลัง แสดงให้เห็นว่า cardioversion ภายนอกมีประสิทธิภาพมากกว่าและไม่เป็นภัยคุกคามต่อระบบ ICD ยิ่งไปกว่านั้นการทำ cardioversion จากภายนอกก็มีผลเช่นเดียวกันในผู้ป่วยที่มีความพยายามในการทำ cardioversion ภายในที่ล้มเหลวก่อนหน้านี้กับ ICD

การตรวจนี้มีผลโดยตรงทางคลินิก: ในผู้ป่วย ICD ควรตั้งเป้าให้มีการทำ cardioversion ภายนอกด้วยอิเล็กโทรดในตำแหน่งด้านหน้า - หลังและการทำ cardioversion ภายในที่ไม่ได้ผลในรูปแบบเช่นการปล่อย ICD ที่ไม่เพียงพอไม่ได้ขัดขวางการฟื้นฟูจังหวะไซนัสด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจภายนอก ควรเน้นบทบาทของอิเล็กโทรดกระตุ้นหัวใจภายนอก: ในตำแหน่งด้านหน้า - ด้านหลังระยะห่างระหว่างแพ็คจะน้อยที่สุดและเวกเตอร์ดิสชาร์จจะข้ามเครื่องกำเนิดไฟฟ้าที่ฝังไว้ การวางตำแหน่งอิเล็กโทรดภายนอกของเครื่องกระตุ้นหัวใจที่คล้ายกันอาจเป็นประโยชน์ในการพยายามทำ cardioversion ในผู้ป่วยที่มีขนาดหน้าอกตามขวางใหญ่ผู้ป่วยที่เป็นโรคอ้วนหรือผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพองและหลังจากขั้นตอนที่ไม่ประสบความสำเร็จโดยใช้อาร์เรย์อิเล็กโทรดมาตรฐาน