อาการอวัยวะหลายอย่างผิดปกติ (MODS)

ความล้มเหลวของอวัยวะหลายส่วน (MODS) เป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่พบบ่อยที่สุดในหอผู้ป่วยหนัก หมายถึงความล้มเหลวที่อาจย้อนกลับได้ของอวัยวะหรือระบบสองอย่างขึ้นไปอันเป็นผลมาจากการรบกวนทางสรีรวิทยาอย่างรุนแรงซึ่งต้องได้รับการแทรกแซงเพื่อรักษาสภาวะสมดุล สาเหตุและอาการของความล้มเหลวหลายอวัยวะคืออะไร? MODS ได้รับการปฏิบัติอย่างไร?

หลายอวัยวะผิดปกติ (MODS) อาจเป็นโรคหลักหรือทุติยภูมิ ความล้มเหลวของหลายอวัยวะหลักเกิดขึ้นทันทีหลังจากการกระทำของปัจจัยที่ทำให้เกิดความเสียหายในขณะที่ความล้มเหลวของหลายอวัยวะทุติยภูมิเป็นผลมาจากการลุกลามของปฏิกิริยาการอักเสบทั่วไปที่ไม่มีการควบคุม

ผู้ป่วยที่มี MODS ในขณะตรวจวินิจฉัยมักจะมีความผิดปกติของระบบ 2-3 อย่างโดยอาการที่เด่นคือภาวะขาดออกซิเจนช็อกและโอลิกูเรีย

Sepsis เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของความล้มเหลวของอวัยวะหลายส่วนคิดเป็น 90 เปอร์เซ็นต์ของกรณี MODS อย่างไรก็ตามไม่ทราบว่าเหตุใดผู้ป่วยบางรายที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดหรือ SIRS (Systemic Inflamatory Response Syndrome) จึงพัฒนา MODS เชื่อกันว่าความบกพร่องทางพันธุกรรมบางอย่างอาจมีบทบาทสำคัญในการแสดงออกของผู้ไกล่เกลี่ยการอักเสบที่นำไปสู่การหยุดชะงักในเส้นทางการสื่อสารระหว่างเซลล์ ดังนั้นด้วยการตอบสนองต่อการอักเสบอย่างมากพร้อมกันใน SIRS หรือภาวะติดเชื้อจึงมีการพัฒนา MODS

มีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสรีรวิทยามากมายในหลักสูตรของ MODS นิวโทรฟิลที่เปิดใช้งานผ่านโมเลกุลการยึดเกาะที่เฉพาะเจาะจงบนพื้นผิวของพวกมันจะถูกยึดติดกับเยื่อบุผนังหลอดเลือด เมื่อสิ่งนี้เกิดขึ้นเนื้อหาของนิวโทรฟิลไซโทพลาสซึมแกรนูลจะถูกปลดปล่อยออกมาและเยื่อบุผนังหลอดเลือดได้รับความเสียหาย เป็นผลให้สามารถซึมผ่านได้ซึ่งส่งผลให้เกิดการแทรกซึมของเม็ดเลือดขาวมาโครฟาจและลิมโฟไซต์จากหลอดเลือดเข้าไปในช่องว่างคั่นระหว่างหน้าทำให้เกิดความเสียหายของอวัยวะ ในขณะเดียวกันปัจจัยด้านการเกิดลิ่มเลือด (เช่นเนื้อเยื่อแฟกเตอร์) จะกระตุ้นการทำงานของระบบเสริมและการแข็งตัวส่งผลให้เกิดไมโครคลอต นอกจากนี้การเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดขนาดเล็กยังพัฒนาเป็นการแสดงออกของการยับยั้งการละลายลิ่มเลือดซึ่งเป็นผลมาจากความเข้มข้นของโปรตีน C ลดลง antithrombin III และตัวยับยั้งทางเดินของเนื้อเยื่อ ผลที่ตามมาของความดันโลหิตต่ำและการเต้นของหัวใจต่ำคือการเกิดภาวะขาดออกซิเจนของอวัยวะและการขาดออกซิเจนของเนื้อเยื่อซึ่งนำไปสู่ความเสียหายของอวัยวะที่ก้าวหน้า ปัจจัยเพิ่มเติมที่ก่อให้เกิดน้ำตกอักเสบคือลดการแพร่กระจายของลำไส้พร้อมกับความเสียหายที่ตามมาต่อเยื่อบุลำไส้และการกำจัดของแบคทีเรียที่ตั้งรกรากในระบบทางเดินอาหารเข้าสู่การไหลเวียนของอวัยวะภายใน

ความล้มเหลวของ Multiorgan: ภาพทางคลินิกและการรักษา

อาการที่สำคัญที่สุดของความล้มเหลวของอวัยวะหลายส่วนคือการบาดเจ็บที่ปอดขั้นต้นตามด้วยการหายใจล้มเหลว สาเหตุทันที ได้แก่ :

• โรคปอดอักเสบ
• ความทะเยอทะยานของเนื้อหาในกระเพาะอาหาร
• การสูดดมสารพิษหรือควัน
• การบาดเจ็บที่หน้าอก
• ในขณะที่สาเหตุทางอ้อม ได้แก่ :
• ภาวะติดเชื้อ
• การไหลเวียนนอกร่างกาย
• การอักเสบของตับอ่อน
• การบาดเจ็บที่อยู่นอกหน้าอกหรือความพยายามในการหายใจเพิ่มขึ้นและความเสียหายต่อกะบังลม

เพื่อลดความเสี่ยงของ barotrauma, volutrauma และ biotrauma ให้ใช้ปริมาณน้ำขึ้นน้ำลงในผู้ป่วยที่มีเครื่องช่วยหายใจไม่เกิน 6 มล. / กก. b.w. และความดันหายใจไม่เกิน 30 ซม. H2O

ความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือดทำให้การขนส่งและการส่งออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่อลดลงส่งผลให้อวัยวะอื่นเสียหาย เป็นผลมาจากการขยายหลอดเลือดส่วนปลายโดยทั่วไปที่เกี่ยวข้องกับการปล่อยไนตริกออกไซด์ของเยื่อบุผนังหลอดเลือดในท้องถิ่นและการลดการส่งออกของหัวใจและการเติมกระเป๋าหน้าท้อง ผลที่ตามมาของการให้ออกซิเจนไม่เพียงพอและการขาดออกซิเจนของเนื้อเยื่อคือการเพิ่มความเป็นกรดจากการเผาผลาญและการเพิ่มขึ้นของระดับแลคเตทในเลือด

การส่งออกของหัวใจที่ลดลงอาจเป็นตัวบ่งชี้ที่สำคัญของการลุกลามของโรคและร่วมกับความล้มเหลวของ diastolic เกี่ยวข้องกับการพยากรณ์โรคที่แย่ลง อาจมาพร้อมกับ oliguria และความสับสน ผู้ป่วยมักจะมีอาการหัวใจเต้นเร็วขึ้นเพื่อตอบสนองต่อผลของผู้ไกล่เกลี่ยการอักเสบและการเพิ่มกิจกรรมของระบบประสาทซิมพาเทติก ความสามารถในการซึมผ่านของเส้นเลือดฝอยที่เพิ่มขึ้นทำให้เกิดอาการบวมน้ำและภาวะ hypovolaemia ในปอดเนื่องจากความสามารถในการซึมผ่านของเส้นเลือดฝอยเพิ่มขึ้นการแลกเปลี่ยนก๊าซจึงลดลง

ในการรักษาการเริ่มต้นการช่วยชีวิตและการบำรุงรักษาระบบหมุนเวียนเป็นสิ่งจำเป็นอย่างทันท่วงที

การวัดความอิ่มตัวของเลือดดำและการตรวจวัดแลคเตทเป็นประจำเพื่อกำหนดและชดเชยหนี้ออกซิเจน ใน 6 ชั่วโมงแรกของการช็อกจากการติดเชื้อการใช้ยาอิโนโทรปิกที่เป็นบวกและการช่วยชีวิตด้วยของเหลวมีความสำคัญเป็นพิเศษซึ่งจะช่วยลดความล้มเหลวของอวัยวะและอัตราการเสียชีวิต

ภาวะไตวายเฉียบพลันเป็นองค์ประกอบที่พบได้บ่อยของความล้มเหลวแบบหลายแกนโดยมีสาเหตุหลายประการ ถือเป็นปัจจัยเสี่ยงที่เป็นอิสระโดยเพิ่มอัตราการตายเป็น 45-70% ด้วยการอยู่ร่วมกันของกระบวนการบำบัดน้ำเสีย อัตราการตายเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญจะเห็นได้จากการรวมกันของไตวายและภาวะหายใจล้มเหลว

ความผิดปกติของระบบย่อยอาหารในผู้ป่วย MODS นำไปสู่อาการท้องร่วงในผู้ป่วยอันเป็นผลมาจากการแพ้อาหาร เป็นผลมาจากความบกพร่องของการไหลเวียนของเลือดในภูมิภาคการเคลื่อนไหวของระบบทางเดินอาหารและความผิดปกติของจุลินทรีย์ในแบคทีเรีย

เพื่อลดความเสี่ยงของการมีเลือดออกจากระบบทางเดินอาหารส่วนบนจึงใช้การป้องกันโรคแผลจากความเครียดการวินิจฉัยและการรักษาการติดเชื้อในระยะเริ่มต้นรวมถึงขั้นตอนการช่วยชีวิตที่ดีขึ้น ขอแนะนำให้ใช้สารอาหารทางหลอดเลือด ในกรณีที่มีการบีบตัวช้าจะใช้ยา prokinetic

ความล้มเหลวของตับเฉียบพลันเกี่ยวข้องกับ cholestasis และระดับบิลิรูบินในเลือดเพิ่มขึ้น นอกจากนี้ยังสามารถสังเกตการเพิ่มขึ้นของ transaminases, โปรตีน C, α1-antitrypsin และระดับอัลบูมินที่ลดลง

อาการที่พบบ่อยที่สุดของระบบประสาทคือการรบกวนของสติที่เกิดจากภาวะขาดออกซิเจนและความดันเลือดต่ำ นอกจากนี้สิ่งต่อไปนี้อาจปรากฏขึ้น:

• โรคสมองพิการ
• ความผิดปกติของการเผาผลาญ
• อาการบวมของสมอง
• ลดการแพร่กระจายของสมองและจุลภาคของสมอง

Polyneuropathy และ myopathy ตลอดจนการหลุดลอกของอุปกรณ์ต่อพ่วงและความเสียหายของ axonal ไม่ใช่เรื่องแปลก ควรจำไว้ว่าอาการโคม่าที่เกิดจาก encephalopathy มีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น

ในกรณีของความผิดปกติของเลือด leukocytosis เป็นพยาธิวิทยาที่พบบ่อยที่สุด นอกจากนี้ยังเป็นไปได้ที่จะมีภาวะโลหิตจางเล็กน้อยที่เกี่ยวข้องกับการกดไขกระดูกและภาวะขาดเลือด ยิ่งไปกว่านั้นภาวะเกล็ดเลือดต่ำเป็นหนึ่งในตัวบ่งชี้ความล้มเหลวของหลายอวัยวะ เป็นผลมาจากการบริโภคภายในหลอดเลือดและการผลิตเกล็ดเลือดที่ลดลงซึ่งเกี่ยวข้องกับการปราบปรามของไขกระดูกและยังสามารถกระตุ้นโดยเฮปาริน

Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) syndrome พบได้บ่อยในผู้ป่วยที่มีความล้มเหลวของอวัยวะหลายส่วนโดยมีลักษณะการแข็งตัวของเลือดเป็นเวลานานภาวะเกล็ดเลือดต่ำและระดับไฟบริโนเจนและโปรตีน C ในระดับต่ำส่งผลให้มีเลือดออกและโรคโลหิตจาง สิ่งนี้นำไปสู่การขาดออกซิเจนของเนื้อเยื่อและความเสียหายของอวัยวะ ในหลักสูตร DIC แนะนำให้ใช้การป้องกันโรคหลอดเลือดดำส่วนลึกอุดตัน

ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันเกิดจากปฏิกิริยาภูมิไวเกินที่ล่าช้าการผลิตแอนติบอดีลดลงและการตอบสนองของเม็ดเลือดขาวที่ผิดปกติ สิ่งนี้สามารถนำไปสู่การติดเชื้อจุลินทรีย์ที่รุนแรง การใช้ยาปฏิชีวนะตามเป้าหมายในระยะเริ่มแรกมีความสำคัญในการรักษาลดอัตราการเสียชีวิตจากภาวะติดเชื้อเฉียบพลัน นอกจากนี้การปนเปื้อนในระบบทางเดินอาหารแบบเฉพาะเจาะจงด้วยยาปฏิชีวนะที่ไม่ดูดซึมจะช่วยลดการตั้งรกรากของ GI ส่วนบนและลดความเสี่ยงของโรคปอดบวมที่เกี่ยวข้องกับการใช้เครื่องช่วยหายใจ

ความล้มเหลวของหลายแกนส่งผลเสียต่อแกนประสาทหลัก 4 แกน:

• ประการแรกการรบกวนของแกน hypothalamic-thyroid นำไปสู่กลุ่มอาการ T3 ต่ำและการหลั่ง thyroxine ที่ลดลงมีความสัมพันธ์กับอัตราการตายที่เพิ่มขึ้น
• ประการที่สองในภาวะช็อกมีการขาด vasopressin สัมพัทธ์
• ประการที่สามบนแกนกลูโคส - อินซูลินภาวะน้ำตาลในเลือดมักเกี่ยวข้องกับความต้านทานต่ออินซูลินที่สัมพันธ์กันเนื่องจากการปล่อยไซโตไคน์ที่มีการอักเสบและฮอร์โมนระดับน้ำตาลในเลือดสูง การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างเข้มงวดช่วยลดความล้มเหลวของอวัยวะต่างๆ
• ประการที่สี่ไซโตไคน์มีผลต่อแกน hypothalamic-pituitary-adrenal ซึ่งนำไปสู่การเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของคอร์ติซอลในเลือดอย่างไรก็ตามควรจำไว้ว่าระดับของคอร์ติซอลอาจไม่เพียงพอเนื่องจากการมีต่อมหมวกไตไม่เพียงพอแนะนำให้ใช้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ในปริมาณต่ำเฉพาะในภาวะช็อก ไม่ตอบสนองต่อการบริหาร vasopressors

โดยสรุปสาระสำคัญของการรักษาความล้มเหลวหลายอวัยวะคือการบำบัดที่สนับสนุนอวัยวะที่ล้มเหลวแต่ละส่วน เพื่อสร้างการรักษาที่เพียงพอในช่วงเวลาที่สั้นที่สุดสภาพทางคลินิกของผู้ป่วยจะได้รับการตรวจสอบอย่างสม่ำเสมอและตรวจสอบอวัยวะแต่ละส่วนไม่ว่าจะรุกรานหรือไม่รุกราน การวินิจฉัยที่เหมาะสมช่วยให้สามารถรักษาสาเหตุที่เหมาะสมการดูแลที่เหมาะสมและการสนับสนุนอวัยวะที่เสียหายในห้องผู้ป่วยหนัก

ความสนใจเป็นพิเศษจะจ่ายให้กับผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อ - พวกเขาต้องการการให้ยาปฏิชีวนะอย่างเร่งด่วนและการควบคุมการติดเชื้อรวมถึงการผ่าตัดรักษา

ไม่ควรลืมว่าผู้ป่วยที่มีกลไกการป้องกันที่บกพร่องมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการเกิดภาวะติดเชื้อและ MODS ซึ่งรวมถึงผู้ป่วยที่ได้รับเคมีบำบัดผู้สูงอายุแผลไฟไหม้บาดเจ็บหลายอวัยวะผู้ป่วยโรคเบาหวานไตเรื้อรังและ / หรือตับไม่เพียงพอผู้ช่วยระบบทางเดินหายใจหรือผู้ที่มีสายสวน

ความล้มเหลวของอวัยวะหลายส่วน: การพยากรณ์โรค

ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากความล้มเหลวของอวัยวะหลายส่วนเพิ่มขึ้นตามจำนวนของระบบที่ล้มเหลวและความรุนแรงและระยะเวลาของความล้มเหลว เป็นที่น่ารู้ว่าความผิดปกติของอวัยวะที่ตามมาจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตได้มากถึง 15% ประมาณหนึ่งในสามของการเสียชีวิตเกิดขึ้นภายใน 48 ชั่วโมงแรกในขณะที่ 80% ของผู้ป่วย MODS เสียชีวิตภายใน 14 วัน มีปัจจัยในการพยากรณ์โรคที่ไม่เอื้ออำนวย ได้แก่ โรคเฉียบพลันภาวะเลือดเป็นกรดวัยชราการติดเชื้อจากสิ่งมีชีวิตที่ดื้อยาและการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันบกพร่อง ผู้ป่วยที่รอดชีวิตต้องได้รับการดูแลเป็นเวลานานและเข้มข้นและการพักฟื้น - หลังจาก 6 เดือนมีเพียง 50% เท่านั้นที่กลับไปทำกิจกรรมตามปกติ